□彭守一

所谓保险欺诈，是指利用保险合同谋取非法利益的行为，主要包括故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。构建反保险欺诈工作长效机制，意在防范和化解保险欺诈风险，提升保险业全面风险管理能力，保护保险活动当事人合法权益，维护市场秩序，促进保险业高质量发展。

反保险欺诈工作概况

随着我国保险业的快速发展，保险欺诈犯罪风险逐步显现。尤其是近年来，保险欺诈团伙化、职业化，跨地区、跨机构案件渐趋增多，手段智能化、资金巨额化、跨境犯罪等特征明显，保险欺诈案件在部分地区、个别领域呈高发态势，反保险欺诈形势严峻。目前，保险市场主要存在三类欺诈行为，必须重点打击。

保险金诈骗类欺诈行为。包括故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故，或者编造虚假的事故原因，夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金等行为。

非法经营保险业务类欺诈行为。包括非法设立保险公司、保险中介机构，设立虚假的保险机构网站，假冒保险公司名义开立微博、发送短信开展业务，非法开展商业保险业务、经营保险中介业务以及销售境外保险公司保单等行为。

保险合同诈骗类欺诈行为。包括以虚假理赔、虚列费用、虚假退保或者截留、挪用保险金、经营经费等方式骗取财政给予的保险费补贴；收到投保人、被保险人、受益人的理赔或者给付保险金的请求后，以涉嫌欺诈为借口拖延理赔、无理拒赔，或挪用、截留、侵占被保险人的保险金等行为。

保险欺诈行为不仅直接侵害了保险消费者利益，侵蚀了保险机构效益，而且间接推高了保险产品和保险服务的价格，损害了保险行业形象，破坏了保险市场秩序，动摇了保险行业健康、持续发展的基础。因此，要坚持以保护保险消费者合法权益为目的，以防范化解保险欺诈风险为目标，建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系，四轮驱动构建反保险欺诈工作长效机制。

强化反保险欺诈认识

加强反保险欺诈工作，有利于保护保险消费者权益，提高行业抗风险能力，提升企业核心竞争力，树立保险业诚信经营的良好形象。开展反保险欺诈工作，是促进保险业持续健康发展的需要，是加强保险公司内控的重要手段，是提升保险业国际竞争力的重要保证。保险机构要深刻认识加强反保险欺诈工作的重要意义，主动增强风险意识和责任意识，深入分析各类欺诈违法犯罪行为产生的原因，查找保险经营和监管的制度、体制、机制方面的不足，从源头上治理欺诈行为。

明确指导思想。保险机构一方面要以保护保险消费者合法权益为目的、以防范化解保险欺诈风险为目标、以行政执法与刑事执法联动机制为保障，组织动员各方力量，惩防结合、标本兼治，着力构建预防和处置保险欺诈行为的长效机制；另一方面要高度重视反保险欺诈工作，深刻认识加强反保险欺诈工作在保护保险消费者权益、提高保险行业抗风险能力、提升核心竞争力和树立诚信经营良好形象等方面的重要意义，抓住当前大力推动反保险欺诈工作的有利契机，主动增强风险意识和责任意识。

坚持基本原则。保险机构一方面要坚持健全长效机制与短期重点惩治并重、内部管控与外部监管双管齐下、行政执法与刑事司法协调配合、多方参与和协同合作的基本原则，关口前移、常抓不懈；另一方面要清醒地认识到反保险欺诈是一项长期而艰巨的工作，既要坚持依法惩处，更要注重预防。保险监管机构、行业协会、保险机构和公安司法等要加强协调配合，精心组织，不断提升防范风险能力和内控管理水平。

实现目标任务。保险机构一方面要构建“政府主导、执法联动、公司为主、行业协作”四位一体适合国情、系统完整、科学有效的反保险欺诈工作体系，健全反保险欺诈体制机制，使欺诈犯罪势头得到有效遏制，提升欺诈风险防范化解能力；另一方面既要加强组织领导，统一思想认识，单位主要负责人和分管领导亲自抓反欺诈工作落实，周密规划部署，履行好管理责任，又要完善岗位设置，明确反保险欺诈的责任部门、责任人，落实工作责任，强化考核监督，狠抓落地见效。

（作者单位：泰康人寿江苏分公司）