□记者 谭乐之

近日，波士顿咨询（BCG）、中再寿险、镁信健康等3家机构共同编撰的《中国商业健康险创新药支付白皮书（2024）》（以下简称《白皮书》）正式发布。《白皮书》以“新支付新未来——发挥多元支付价值，解码生物医药发展之势”为主题，旨在厘清中国商业健康险对创新药的支付现状，以期客观反映医疗医药与商业健康险融合发展遇到的瓶颈，进而对未来提出建议。

《白皮书》认为，商业健康险经过多年发展，对创新药的纳入、赔付均取得质的飞跃，但其对创新药的支付贡献仍比较有限，亟待在产品创新、筹资支持、目录纳入、服务衔接、支付方式上取得突破，实现医药行业和保险行业共融、共通、共建、共享。

创新药保障力度逐年加强

随着政策红利不断释放，商业健康险逐渐成为多元支付机制的重要组成部分，为人民群众提供更可及、更全面和更优质的医疗保障。目前，创新药已被纳入多种不同类型的商业保险，且保障力度逐年增强。

《白皮书》研究发现，截至2023年，超过90%的惠民保产品包含特药责任，肿瘤创新药是惠民保目录的核心药品。从绝对数量看，2023年药品纳入550个，其中包括246款肿瘤创新药。值得一提的是，自2021年起，罕见病药物的纳入逐渐普及，3年间超过50%的惠民保产品纳入罕见病用药。近年来，海南博鳌乐城“四个特许”、港澳药械通等相关先行政策实施，推动内地未上市的海外药逐步纳入惠民保。

《白皮书》认为，相较于惠民保产品，商业医疗险（如百万医疗、特药险等）保费规模更大，在创新药保障方面呈现出“药品目录广、获批适应症全覆盖、待遇水平提高”等特征。

从药品种类看，国内及海外药、肿瘤及少数罕见病药物被覆盖，部分产品肿瘤药超100种，几乎覆盖医保外全部创新药品。具体而言，商保创新药纳入的绝对数量自2019年起稳步上升，截至2023年共纳入441种。其中，国内上市肿瘤创新药占主导地位，2023年纳入246种（占56%）。

从适应症来看，与惠民保产品指定适应症赔付不同，商业健康险通常不对适应症加以限制，通过药监局批准的适应症均在保障范围内，且可以随着新适应症的获批自动扩展。

从待遇水平看，绝大部分商业健康险产品均不设免赔额，且100%赔付，患者零自费，用药负担大大降低。

值得注意的是，商业保险的特药责任经过产品迭代，已从附加可选责任升级为必选主体责任。2023年开始，超过70%的主流百万医疗险产品中，创新药都成为主体责任一部分。这一趋势不仅揭示特药责任升级为商业医疗险产品迭代的关键要素，也反映出消费者日益关注产品在创新药保障方面的程度，使得他们在面对高昂药品费用时能够更有信心治疗。

商保创新药支付约74亿元

《白皮书》梳理研究发现，2023年创新药市场规模约1400亿元。据测算，商业健康险对创新药的支付总额约74亿元，占比5.3%。相较于2019年，商业健康险对创新药的总体支付规模年复合增长率为25%。

从适应症赔付规模看，以肺癌为首的高发肿瘤是惠民保与商业医疗险赔付的主要癌症，其中，肺癌连续3年居于赔付榜首，紧随其后的为脑瘤、白血病等。此外，近年随着以CAR-T产品为代表的非实体瘤创新药上市，商业医疗险纷纷将其纳入特药责任，理赔额逐渐上升。

从单药赔付规模和渗透率看，2023年商业健康险赔付金额超千万元的药品共计18个，其中2个药品赔付超亿元。《白皮书》对商业健康险整体赔付金额排名前25的药品统计分析发现，商保渠道平均渗透率约13%，意味着商业健康险对此类创新药的支付已举足轻重。针对罕见病、血液肿瘤等治疗费用高昂、可及性低的创新药，无论是赔付绝对金额还是渗透率，商业保险渠道均起到中流砥柱的作用。

在看到商业保险巨大支付潜力后，众多药企亦开始积极与商业健康险公司合作，将“商保准入”纳入企业发展战略层面，寻找医保外的另一个重要支付支柱。

优化商业保险供给侧

综合上述研究，《白皮书》认为，商业保险对创新药的纳入在近年来取得一定进展。商业保险对创新药的支付贡献稳步上升，创新药对于商业保险的供给侧改革发挥了一定作用。整体看，若想进一步发挥多元支付价值，成为创新药的主要支付方式，商业健康险还需要克服以下挑战：一是商保产品创新药保障供给有待扩充，部分主流商业健康险产品未纳入；二是特药责任净费相对有限，对创新药保障的资源倾斜程度有待加强；三是医疗机构对商保体系的认知、衔接、合作机制不足；四是医药企业对商保的需求与现有供给不足、合作机制不明确之间的矛盾。

其中，医疗机构和医药行业与商保合作机制的欠缺尤为突出，合作路径不明晰、合作目标不明确、风险共济机制不完善都是造成“医不懂保、保不懂医”困境的重要原因。

然而，医疗服务提供者在商业健康险中扮演的角色非常关键，可能会影响创新药实际的充分使用和商保赔付。《白皮书》建议，建立医疗服务提供方和医药企业参与商业健康险实践的规范性渠道和机制。一方面，深化商保合作医生群体影响力，使商业健康险产品使用流程更顺畅，为用户提供高品质医疗保障；另一方面，提高医药和保险合作效率，结合双方专业知识和资源，开发出更符合市场需求的新型健康险产品。