□王彤 本报实习记者 孟姝

走进“郑州医惠保”客户服务中心，墙上挂满了红彤彤的感谢锦旗、桌子上放满了群众的感谢信，锦旗和感谢信的背后，是一个个温暖人心的理赔故事。每位“郑州医惠保”工作人员近两年用心用情用力付出，换来了理赔服务的零投诉，赢得人民群众的好口碑。“郑州医惠保”被《人民日报》评为“2023年多层次医疗保障优秀案例”。

“郑州医惠保”作为郑州市首款城市定制普惠型商业补充医疗保险，由郑州市医保局指导，国家金融监督管理总局河南监管局监管，郑州市财政局、民政局、卫生健康委等9部门共同支持，人保财险郑州市分公司、中国人寿郑州市分公司和中原农险郑州市分公司3家主承保，与太保产险郑州中心支公司、平安产险郑州中心支公司和国寿财险郑州中心支公司等12家保险机构共同组成共保体承保。

中国人寿郑州市分公司员工进社区宣传“郑州医惠保”业务。刘淦/摄

扛起小家庭的医疗费“大山”

“2023年初我在朋友介绍下，在微信公众号上给家人购买了‘郑州医惠保’，当时没想太多，只觉得89元价格不贵，用不上就当做公益了。”家住郑州市区的赵珞言妈妈说。

2023上半年，赵珞言被查出血液病，幸运的是，她在中华骨髓库找到了合适的配型进行手术。4个月后，赵珞言顺利出院，妈妈第一时间与“郑州医惠保”的客服取得联系，申请了线上理赔，截至目前共计赔付23万元。

“我非常感谢当初推荐我购买‘郑州医惠保’的朋友，也非常感谢所有给我提供过帮助的工作人员，更感谢所有参保人的大爱！”赵珞言妈妈几度哽咽失声。

“郑州医惠保”保障范围涵盖郑州新市民，参加异地基本医疗保险的郑州常住人群也能享有保障。张红在郑州拥有一份稳定的工作，有了孩子后，把父母从老家接来帮忙，为父母办理了郑州居住证，一家人都成为郑州新市民，2023年3月，她为全家投保了“郑州医惠保”。

“2023年6月，父亲感染了重症肺炎，在河南省人民医院住院抢救。因病情太严重，需要用上ECMO人工膜肺，开机费昂贵。”谈起当时的困境，她红了眼眶。

在医护人员的全力抢救下，张红的父亲病情逐渐好转，ECMO人工膜肺用了16天顺利撤机。住院期间，共花费113.1万元，其中个人承担58.1万元，“郑州医惠保”赔付32.5万元，帮助这个新市民家庭渡过难关。

“我家五口人投保‘郑州医惠保’一共花费445元，对健康多了一份保障，我们一家是受益者。”家住郑州市京广路街道的李高峰由衷感慨。

2023年4月，李高峰的母亲突发心脏病且病情危重，在重症监护室住了20多天，花费30多万元，最终没能挽救生命。在基本医保报销了一部分医疗费后，他想起自己曾经通过支付宝为全家人投保过“郑州医惠保”，便抱着试试看的心态打电话进行咨询。

“我手机操作不熟练，拿着相关票据到了‘郑州医惠保’服务中心进行报销。不到一个月时间就收到保险公司5.3万元的理赔款到账通知，报销额度接近自费部分的一半。”李高峰表示。

“郑州医惠保”的前世今生

河南省保险行业协会秘书长祁玉霞介绍，“自2022年12月启动以来，‘郑州医惠保’突出普惠型、公益性，不设投保门槛，参保没有年龄、户籍、职业、既往病史、健康状况等条件限制，只要是参加基本医疗保险的职工、居民和新市民均可自愿参保；坚持‘低费额、高保障’，保障范围覆盖合理自付医疗费用、合理自费医疗费用及30种特定高额药品费用”。

从2023年5月开通理赔通道至今，“郑州医惠保”理赔申请受理2.9万人次，累计赔付金额7508.18万元，单笔最高赔付金额63.44万元，参保人员个人医疗负担最高降幅近62%。在一年保障期限内，参保人员如果多次住院，可以累计多次后统一进行申请理赔，也可以一年内多次申请，“郑州医惠保”不设理赔次数限制，最高保障额度为每人每年200万元。

2024年度“郑州医惠保”保障内容全面升级，更加注重保大病、保重病，参保人负担更轻，保障更全面；保费维持不变，可享受200万元医疗保障，涵盖三项保障责任，医保目录内外费用均覆盖，患病可保可赔付，同时，连续参保人更受益——“合理自付医疗费用”责任免赔额降至1.9万元，进一步提升了参保人体验。“郑州医惠保”项目组结合该市医疗现状、群众就医需求，对特药目录进行了特别遴选，特药目录再补充，增补了9种医保外特药，同时增加了5种药品的8个适应症，使更多特药好药用药范围更广，有效提升百姓治疗手段可及性。

共保体保驾护航

思派保险经纪是“郑州医惠保”的主运营平台，为了保证项目顺利运营，该公司按时召集承保公司举行协调工作会议，共同推进项目稳健发展。“郑州医惠保”第三方服务平台负责人邹洁琼表示，“思派在运营城市定制型商业医疗保险项目上有丰富经验，我们的工作内容是按照指导单位和监管单位要求，组织好共保体进行宣传推广，把惠民工程的‘产品、宣传、参保入口、客服、理赔’进行统一，当好政府和群众的保险顾问。多方联动，确保产品合理、如实宣传、参保便捷、咨询专业、理赔规范；让全市人民群众应保尽保，使出险群众应赔快赔，协助政府和共保体保证项目可持续发展”。

作为“郑州医惠保”首席主承保公司，人保财险郑州市分公司健康险负责人江涛讲解承保体系，“其销售渠道是通过线上线下两条腿走路。郑州市居民通过线上渠道自主投保；15家承保公司线下展业，按照各公司线下销售承保比例，等比划分线上投保部分进行承保，所有承保和理赔都由人保财险平台操作，赔款由人保财险统一垫付，后续则按照相同比例由15家承保公司分摊支付”。这种风险共担的模式，是为了保证“郑州医惠保”走得更远。

提起成为“郑州医惠保”主承保公司的原因，中国人寿郑州市分公司健康险部负责人刘淦说：“积极参与政府主导的惠民项目，是中国人寿业务发展的重要方向。中国人寿网点多，一些老年人不懂线上操作，就可以到网点靠柜咨询。结合我们丰富的健康险销售经验，通过服务‘郑州医惠保’客户，让他们更能了解中国人寿是值得托付的企业。”

作为3家主承办机构中以农险业务见长的中原农险引起了大家的好奇，据中原农险郑州市分公司副总经理孙青俭介绍，“中原农险是一家全牌照的财产险公司，擅长农险业务，可触达田间地头，80%的‘郑州医惠保’业务都来自乡镇。协保员走家串户为‘郑州医惠保’做宣传，麦收时节和小麦一喷三防时期，村委会召开生产大会，村支书也会为村民讲解投保‘郑州医惠保’的好处，将普惠型保险送到有需要的人手中”。

笔者从郑州市医保局了解到，坚持“取之于民，用之于民”原则，是“郑州医惠保”的魅力所在，制度上突出项目公益性，筹集的保费除用于必要的运营成本之外，最大限度惠及投保群众。据统计，“郑州医惠保”在申请报销理赔的参保居民中，最大年龄103岁，最小年龄2个月，61-80岁参保人群赔付人数最多，约占理赔总人数的52.27%；41-60岁中年人群则占比约为三分之一；分析显示，恶性肿瘤在各年龄段患病理赔占比均排在前列。

目前，“郑州医惠保”已形成“保大病、减负担、可持续、稳发展”的产品生态，为参保人员提供了“广覆盖、低收费、保大病”的补充医疗保障，与基本医疗保险、大病保险（职工大额医疗费补助）、医疗救助实现有效衔接、功能互补，成为减轻参保人员大病、重病医疗费用负担的保障防线。