□孙洁

目前，在政策利好下，我国多层次医疗保障支持创新药械的价值不断凸显，但商业健康险支持创新药械方面尚存在一些问题。笔者根据我国多层次医疗保障支持创新药械的现状，提出商业健康险支持创新药械存在的问题，并给出相应政策建议，旨在推动药险融合发展，充分发挥多元支付的积极作用，实现全产业链的价值共创。

我国多层次医疗保障支持创新药械的现状

1月2日，国家医保局在线集中答复了全国人大代表关于医保的相关内容。国家医保局表示，多层次医疗保障体系减轻百姓看病就医负担。商业保险是社会保障体系的重要组成部分，侧重满足多层次、多样化和个性化的健康保障需求。

在地方，相关部门也在积极推进创新药械领域的创新支付。比如，海南鼓励新技术、新器械进医保，探索有条件支付模式。1月5日，海南医保局、海南卫健委、海南药监局等八部门联合印发的《海南省支持创新药械发展的若干措施》中提到：“对具有临床突破性价值，治疗费用较高的创新药械和医疗技术，探索建立基于证据的有条件支付（CED）模式，支持和鼓励患者使用创新药械，用支付创新推动产业创新。”“推动基本医疗保险平台与商业保险公司共享数据，支持商业保险公司研发覆盖创新药械的普惠型商业健康保险产品和服务，支持使用基本医保个人账户结余资金购买覆盖创新药械的普惠型商业健康保险。”“鼓励医疗机构与商业保险公司之间加强对接，签订商业保险支付合作协议，推进基本医保与商业健康保险‘一站式’‘一窗式’结算，实现国际商业医疗保险直接结算。”

浙江支持创新医药技术纳入医保支付激励范围。2023年12月8日，浙江医保局发布关于公开征求《浙江省创新医药技术医保支付激励管理办法（试行）（征求意见稿）》提出：“对于符合条件的创新医疗服务项目（含医用材料），提高DRG激励总额，各设区市医保部门可按本年度DRG清算总额的一定比例确定激励总额，并稳步加大激励力度。”

陕西将耗材优先纳入医保。2023年12月22日，陕西医保局发布《陕西省医疗保障局关于进一步完善医保医用耗材支付管理工作的通知》，指出：“结合临床实际需求，兼顾国家和省级区域医学中心建设，优先将省内医疗机构、医药耗材企业的独创、专利耗材纳入医保支付范围。”

2023年7月，上海七部门联合印发关于《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，提出28条重点支持措施，提出加强“医保、医疗、医药”联动协同，建立完善多元支付机制，推动将更多优质的创新药械纳入基本医保和商业健康保险支付范围，提升创新药械的可及性和可负担性。在国家倡导建立多层次保障体系的大背景下，药险融合发展需多方共同努力，充分发挥多元支付的积极作用，实现全产业链的价值共创。

商业健康险支持创新药械存在的问题

发展商业健康保险不仅事关生物医药产业未来，更是国内保险业的历史机遇。但目前来看，如何在商业健康险发展的同时，化解医疗支付端的难题，成为医药险三方亟须解决的问题。

首先，商业健康险缺乏数据获取，无法精算定价与提供精准保障。相应医疗、医保数据的缺乏，制约了保险公司开发老百姓，尤其是特殊病种、特殊人群所需健康产品的能力，导致商业健康险产品的服务与创新陷入恶性循环。

其次，目前商业健康险在多层次医疗保障体系中的定位仍在探索，医疗险仍然是被动支付工具，支付规模小，没有更好地发挥出资源配置、支持创新医药发展的作用。

最后，商业健康险创新药保障供给有待提升。部分规模较大的商业健康险，比如企业补充医疗险，往往没有包含特药责任，对创新药的纳入不足。此外，带病体人群的医疗和用药需求巨大，但是目前针对带病体的保险仍然处在探索阶段，参保数量和覆盖疾病的多样性还比较有限。

政策建议

基于以上情况，建议可以从支付端形成“多方共担、多元支付”的机制，为民众用上“新药、好药、特药”提供有力保障。同时，促进保险业有效进行产品与服务创新，促进医疗行业进入“高研发投入—高市场回报—高研发投入”的良性创新循环。

为此，提出如下建议：一是打通医院、医保、商业健康险的数据共享，打造更精准、实用的商业健康险产品。积极利用人工智能、大数据等前沿科技，实现公立医院的病人和疾病数据，以及医保部门各种疾病的费用报销数据与商业健康险公司共享，推动保险公司积极拓展市场，借助数据进行精算，开发出更符合大众需求的健康保险产品，同时实现精准定价。在顶层设计上，从政府层面为百姓建立健康账户，采用类似基本医保投保的模式，嵌入或打包商业健康保险投保，以推动更多老百姓参保，实现大数法则，进一步优化商业健康保险的服务。

二是明确商业健康险在多元支付体系中的位置，建立更加完善的药品准入机制。形成基本保险、大病保险、政策性商业健康保险、医疗救助的四层保障体系，让商业健康保险以社商合作的形式，作为政府主导保障和商业保障的衔接和过渡，明确政策性商业健康险（含惠民保）在多层次保障体系中第三层社会保障的地位。同时，支持惠民保升级。在基础款之上，针对不同类型既往症人群开发高值、高保障的升级款产品，强调“医保外覆盖”，满足参保人群多层次的保障需求，拓展特药目录。建议惠民保承保机构应组织临床、药物经济学及医保领域等专家，综合考虑临床用药需求、药品疗效、纳入价格、地区疾病发病特征等多方因素，对特药品种进行多维评估，做好与基本医保目录的有效衔接，遴选出科学、合理的特药目录。

三是分层分类分级构建多层次的商业健康险产品体系，提升对创新药的多元覆盖程度。建议各个地区对本地包括罕见病、癌症在内的高发病种进行梳理，科学进行排序、分组，并有针对性地开发符合当地老百姓需求的商业健康保险产品。

四是探索带病投保的创新支付模式，扩大针对弱势群体的保险产品供给。积极创新带病投保的新模式，探索医药企业与保险公司的支付模式创新，推动针对带病人群的专病保险、疗效保障、不良反应保障以及针对高价值医疗的创新支付解决方案，推动发展探索建立医药与保险的信息共享和风险共担的机制，解决医疗金融缺位的盲区。在监管规范中，进一步明确带病体保险的意义和设计指导原则。

（作者系对外经济贸易大学国家对外开放研究院研究员）