□黄晓军

城市定制型商业医疗保险（以下简称“惠民保”）是政府支持推动、市场机制运作、与基本医疗保险有序衔接的一种医疗保障形式，已在山东省各市实施3年，取得了一定成效。自2021年以来，各市相继实施惠民保，按照“一城一策”，推出具有各市特点的惠民保，基本医保报销后，各市惠民保对符合理赔规定的费用又进行了补充保障，实现了与基本医保的衔接。

虽然这项工作取得了一定成效，但还存在一些需要规范完善的地方。比如，政策知晓率还不够高，提升投保率还有较大空间；理赔责任范围还不够规范，各市之间还不均衡统一，等等。为推动惠民保规范发展，山东省医保局联合国家金融监督管理总局山东监管局等12个部门制定了《关于推动定制型商业医疗保险可持续发展的意见》（以下简称《意见》）。《意见》明确了山东省惠民保工作目标，对扩大投保范围、优化投保举措、完善赔付机制、规范承保主体、加强投保资金管理使用、畅通咨询投诉渠道、提升经办服务水平、创新增值服务等工作，提出了相应的具体措施。

《意见》围绕更好保障投保人权益、更好发挥多层次医疗保障体系作用，进一步规范惠民保管理，提升保障能力和水平，推动惠民保可持续健康发展。

惠民保实施3年来，主要取得了4方面成效。

一是投保理赔覆盖面逐步拓展。2022年—2023年，全省惠民保投保人数达到2733万人，保费收入累计超过31.8亿元。截至2023年11月底，共理赔人数54.93万人、150.5万人次，赔付25.01亿元。2022年全省平均赔付率为85.76%，有的市达到90%以上，确保群众投保资金最大限度用于提高医疗保障水平，对缓解因病致贫、因病返贫发挥了积极作用。

二是聚焦群众重特大疾病保障，努力减轻高额医疗费用负担。及时将治疗肿瘤等疾病的昂贵特药纳入赔付，各市特药保障清单平均超过20种。在创新药方面，2022年以来，将治疗乙肝、系统性红斑狼疮、糖尿病、肾病等7个创新药纳入惠民保赔付责任范围。从2022年度理赔数据看，投保人年度医疗费在10万元以上的，经惠民保赔付后，在基本医保报销基础上提高了5.8个百分点；20万元以上的提高了8.9个百分点，减轻了群众重特大疾病负担。

三是投保理赔服务更加便捷。建立起衔接医保部门、承保机构、第三方平台、定点医药机构、投保单位和投保个人等服务保障体系，加强系统对接，搭建服务平台，推行掌办、网办和理赔“一站式”服务，开通24小时服务电话，提升了群众投保的体验感。

四是全社会的保险意识不断增强。惠民保在山东省实施以来，各市注重宣传引导，相关部门、承保机构、用人单位及新闻媒体机构，采用喜闻乐见、通俗易懂的方式，运用典型案例，广泛宣传普及惠民保政策，“人人为我，我为人人”的保险意识普遍增强，对健康风险保障的关注度明显提升，群众医疗保障能力得到进一步加强。

（作者系山东省医保局副局长）