□杨飏

乳腺癌的防治在所有非感染因素相关的癌症防治中，非常具有代表性。乳腺癌是女性第一高发恶性肿瘤，2016年我国新发乳腺癌30.60万例，死亡率排在女性恶性肿瘤中第五位，死亡7.17万例。同时，乳腺癌还是国际经验中，少有的明确可以通过筛查降低死亡率的癌症。因此乳腺癌的防治策略对于其他恶性肿瘤具有指导意义。

乳腺癌预防主要包括危险因素控制、药物预防干预和手术预防干预。危险因素包括吸烟、不健康的饮食、缺乏运动、超重及过度饮酒等。控制这些危险因素，不仅能降低乳腺癌的发病风险，同样可以降低其他恶性肿瘤的发病风险。对于乳腺癌的高危人群，可以根据乳腺癌的具体风险，选择他莫昔芬、芳香化酶抑制剂的药物预防，或者预防性的乳房全切。但是药物预防和手术预防都是有代价的，他莫昔芬会导致子宫内膜癌发病风险增加，同时增加血栓类疾病的风险；芳香化酶抑制剂会出现骨痛、骨质疏松等症状。手术预防更是以乳房预防性切除为代价。因此只有在乳腺发病风险足够高的情况下，才能保证利大于弊，才会建议患者进行乳房预防性切除。

筛查的本质是对高风险人群进行特定的检查，以期望更早期发现肿瘤并治疗，筛查的目的是通过更早期的肿瘤诊断和治疗降低患者的死亡率。筛查方法和频率应该根据不同人群的患病风险进行制定，实现对高危人群的精准筛查、诊断和治疗。欧美国家基于个体的基本信息、家族史、基因检测结果等建立了乳腺癌的风险模型（如Gail模型、Tyrer-Cuzick模型等），目前我国还没有基于人群信息的乳腺癌风险模型。在我国明确的乳腺癌高危人群仅包括接受过胸部放疗、有乳腺癌家族史、携带了乳腺癌易感基因（BRCA1/2）、既往穿刺乳腺病理诊断为上皮细胞不典型增生或小叶原位癌的女性。对于占大多数的中、低风险女性，乳腺癌的患病风险从35-40岁起出现明显上升，65-70岁发病率逐渐下降，通过乳腺超声联合钼靶的方式进行筛查，准确性就可以达到95%-97%。乳腺超声和钼靶在筛查中的作用是互补的，单纯超声或者钼靶，都会漏诊一部分早期乳腺癌的患者。基于以上数据，国家支持的免费乳腺癌筛查，选择的适龄女性就是40-65岁，筛查项目包含体检、超声和钼靶。对于高风险女性，规律筛查的年纪应该相应提前，虽然目前没有循证医学的数据支持，一般认为应该从30岁起进行乳腺癌规律筛查，并且可以采用敏感性更高的乳腺MRI方法进行筛查。MRI和超声相比敏感性更高，可以发现更多更早期的乳腺癌，但是作为筛查工具，可及性太低，并且由于假阳性率较高，会造成更多的不必要的活检，这些都是不必要的医疗支出。因此MRI仅在高风险女性的筛查中建议应用。

（作者系北京大学肿瘤医院乳腺中心副主任医师、海淀区政协委员、北京市青联委员）