□燕伟 严霄

《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，用足用好商业健康保险个人所得税政策。《“健康中国2030”规划纲要》提出，健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。党的二十大报告也提出，积极发展商业医疗保险。这些顶层设计都对商业健康保险的下一步发展提出了更明确的目标和更高的要求。

商业健康险走到转型路口

这些年来，重疾险的快速发展带动了商业健康险的规模增长，但同时也带来诸多问题与瓶颈。除了重疾险外，在企业补充医疗、大病委托经办、百万医疗险、高端医疗险等商业健康险领域，许多业务利润长期为负，可持续性令人担忧。

对于购买商业健康险的客户而言，长期以来，投入与回报不匹配的保障体验，容易带来整个社会和民众对商业健康险的负面评价。商业健康险转型势在必行。

党的十八大以来，“健康中国”已上升至国家战略高度，站在新的历史起点上，应该深入思考保险业的新命题：如何以积极的姿态主动融入“三医”协同治理的体系，如何深度参与公立医院高质量发展的进程，如何助推先进医药产业高质量发展。商业健康险行业需重塑行业生态，彰显自身价值。

为引导保险机构树立长期可持续发展的经营理念，监管部门近期出台了多项政策措施，倒逼保险业摆脱过往粗放型的发展模式，推动商业保险行业努力回归保障本源。

探索医健服务一体化，构建新的多元支付体系，有助于满足人民群众多元化的医疗健康保障需求，从源头上推动建立有利于商业健康险全面高质量发展的体制机制。

几点转型建议

综合我国商业健康保险发展面临的挑战和机遇，下一步在推动行业转型重构的过程中建议重点突出以下几点：

一是带动商业健康险走向专业化发展道路。从世界范围看，医疗保险是健康险的主流，商业医疗保险与其他保险在风险特征、风险定价以及风险赔偿方面有着显著的区别，商业医疗保险需要融入整个医药服务体系，贯穿健康管理、诊疗、用药、康复等全链条。

二是积极培育职业人群团体健康险市场。国际国内的经验表明，职业人群往往具有长期可持续的筹资能力及群体风险分散的优势，应重点围绕团体补充医疗保险及其所对应的企事业单位职业人群、新业态从业者及其家庭成员，采取团险方式提供与基本医疗保险相衔接的补充型商业健康保险产品，更好覆盖基本医保以外的部分，切实减轻个人自费负担。

三是深入研究短期与长期相结合的筹资保障机制。建议政府出台相应的鼓励政策，具体可借鉴澳大利亚的终身健康保险政策和德国法律强制的商业健康险储备及制度。将保证续保类长期健康险条款运用于职业人群团险市场中，并探索建立个人部分积累制储备金制度，用于对抗未来老年疾病或长期护理风险的发生，实现健康保险的长期可持续运营。

四是采用相对统一、清晰简单的保障责任与产品框架。行业应认真研发与基本医保关联度高且补充性强、保费定价易接受、保障责任简明易懂、支付管理清晰可控的商业健康保险产品，力求实现保险责任框架一致、定价规则统一、管理服务标准通用，促进健康险行业有序竞争。

五是倡导以健康保险支付为牵引，推进落实全周期健康管理。以保险支付为牵引力，以医疗卫生机构为主要载体，逐步将健康促进、健康测评和筛查、慢病管理等健康管理服务费纳入支付范围，为全方位全周期保障人民健康、建设健康中国贡献行业力量。

六是健康保险行业应积极用足用好健康险税优政策，改革职业人群补充医疗保险筹资方式，建立风险保障与个人账户相结合的补充医疗保险筹资机制，实行企业与个人共同缴费的新模式，并在打通企业税优与个人税优政策的基础上，推动提高个人税优额度以及出台家庭多人口税优政策，切实发挥企业补充医疗保险的优势。

七是发挥专家及行业自治力量，科学制定商业医疗保险支付清单。需要组织多领域专家力量、行业力量和社会力量，科学制定商业医疗保险支付清单，重点包括三个方面：一是制定与基本医保相衔接的药品目录、医疗耗材目录、医疗服务设施目录；二是制定基本医保覆盖范围以外的医疗、药房、康复、护理、健康管理等机构的准入标准；三是充分发挥服务购买功能，推动支付方式改革，建立与完善利益导向机制、谈判协商机制和风险分担机制，引导医疗资源的优化配置。

八是推进与基本医保经办服务体系的协同共享，着力建设健康保险行业统一的基础设施。借鉴惠民保产品的积极经验，进一步推进商业健康险与基本医保经办服务体系的协同共享，实现行业基础设施与医药卫生体系的协同发展。同时，结合发达国家经验和我国国情，将职业人群商业补充医疗保险筹资工作嵌入政府官方组织，形成常态化、标准化、制度化的筹资模式，从根本上降低商业健康险的筹资成本，提升筹资效率，确保民众筹资为民所用。

九是协同推进医药服务产业高质量发展。鼓励行业对于创新治疗和药品持开放态度，同时为那些在实践中证明有效的创新药品提供创新支付方案，推动价值医疗在中国的落地，带动品质医疗与大健康产业的高质量发展，携手为中国医疗健康保障事业作出积极贡献。

（燕伟系渤海人寿保险股份有限公司副总经理，严霄系渤海人寿保险股份有限公司养老健康部总经理）