□陈俊丽 王小韦 梁正亭

寿险业经营深受自身所在及关联行业政策影响，附属的消费者合法权益保护工作（以下简称“消保工作”）囊括其中、概不例外。

近年来，伴随着商业保险机构承办甚至承保大病保险、城镇职工长期护理保险等社会保险业务等新业态，推进商保信息和医保信息共享呼声响起并趋高。公开资料显示，6月下旬，《国家金融监督管理总局与国家医疗保障局关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》已印发，标志着商保医保信息共享机制建设步伐加快、更上层楼。

推进寿险业信息化建设新方式，既需要研究共享机制对寿险经营全过程的影响，也要研究共享机制对寿险消保工作的影响。

平行和交叉

商保医保信息共享机制建设具有三大特点：一是循序渐进。2017年印发的《国务院办公厅关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》明确提出，丰富健康保险产品，大力发展与基本医疗保险有序衔接的商业健康保险。加强多方位鼓励引导，积极发展消费型健康保险。建立经营商业健康保险的保险公司与社会办医疗机构信息对接机制，方便患者通过参加商业健康保险解决基本医疗保险覆盖范围之外的需求。2020年1月，原银保监会、医保局等13个部门联合印发的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》提出，探索将商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台按规定推进信息共享，强化医疗健康大数据运用。原银保监会于2021年5月印发的《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》指出，保险公司应与政府有关部门加强沟通取得支持，推进大病保险信息系统与基本医保信息系统、医疗机构信息系统及医疗救助信息系统之间进行必要的信息共享，实现被保险人信息和医疗行为、诊疗信息、医疗费用信息的互联互通。

二是业务交叉。资料显示，2022年度我国基本医疗保险参保人数为13.46亿人，参加城镇居民医疗保险人数为9.83亿人；2022年商业保险公司承办居民大病保险业务覆盖12.2亿人，2022年6月末承办长期护理保险业务参保人数1.45亿人。在业务交叉的背景下，商保医保信息共享建设提速是现实需要。

三是工作痛点。鉴于商保医保服务对象的互补性，医保确定服务对象不考虑既往病症，商保确定服务对象充分考量既往病症，两者均面临遏制保险欺诈难题，具体表现差异显著。社保遏制的保险欺诈情节是无病就医、虚假挂床等套取医保基金，商保遏制的保险欺诈是带病投保。综上分析，医保商保信息共享机制建设有必要、有行动、有成效。

具有积极影响

从积极影响看，一是促进产品供给侧结构性改革。对于医保基金管理，可以借助商业保险机构强大的精算能力，更加优化基础保障型医保产品供给；对于商业保险机构经营，产品设计可能会从现在的健康体、非健康体二分法思维提升为健康体、亚健康体、带病体三分法思维，大幅度提高保险产品的针对性。

二是促进整合遏制欺诈队伍。遏制保险欺诈行为，医保基金管理部门可以借助商业保险机构庞大的从业队伍；商业机构可以借助医保信息进行正确核保，在提高业务品质的同时从源头上减少保险投诉、诉讼案件的发生。

医保商保信息共享机制建设要循序渐进

医保商保信息共享机制的建设，对于提高寿险业经营、医疗保障事业发展、保险、医疗保障行业监管和社会治理能力都具有重要意义。推进医保商保信息共享机制下寿险业消保工作提质增效，还可以开展以下工作：

一是提高寿险从业人员医疗知识综合素质。贯彻落实《保险代理人监管规定》第三十七条关于加强对代理人岗前培训和后续教育的规定，在对代理人开展健康保险培训中增加医疗知识培训内容。通过提高寿险从业人员包括丰富医疗知识为代表的素质，依托共享健康信息，承保前对被保险人健康状况进行准确评估、承保后开展健康风险管理服务，从源头上减少贴有“带病投保”投诉、诉讼的标签，同时达到维护保险消费者合法权益、减少事务诉累的效果。

二是探索寿险业风险减量管理顶层设计。今年1月印发的《中国银保监会办公厅关于财产保险业积极开展风险减量服务的意见》，彰显财产保险业风险管理特征，协助投保企业开展风险减量工作，在推动财险业高质量发展中助力维护国家安全和社会稳定，借鉴财险业风险减量的做法，寿险业探索开展风险减量，既有利于掌握被保险人真实的健康状况，又有利于推动和体现寿险业回归风险保障本源，有利于构建寿险业机构和被保险人的和谐关系、持续优化寿险业形象。

三是探索建立“商保版”健康档案。中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》指出，“到2030年，实现国家省市县四级人口健康信息平台互通共享、规范应用，人人拥有规范化的电子健康档案和功能完备的健康卡，远程医疗覆盖省市县乡四级医疗卫生机构，全面实现人口健康信息规范管理和使用，满足个性化服务和精准化医疗的需求。”贯彻国家规划，寿险业探索建立“商保版”的健康档案，为引深服务、开发产品提供原始数据支撑。

实现医保商保信息共享机制建设必然会循序渐进，寿险业商保机构也要加强自身信息化建设，既要确保自身经营数据安全，更要注重分享机制产生的数据安全，扬长避短、兴利除弊，实现数据共享机制建设的初衷和预期。