□记者 谭乐之

轻松集团保险业务中心总经理张思成在会上表示，虽然近年来商业健康险增速放缓，但战略窗口期机遇仍在，应进一步寻找第二增长曲线，在市场缺口中找到结构性机会，在老龄化加速、健康意识增强、小家庭结构的用户洞察中，精准切入需求，获得商业健康险和医疗的共同发展。

“在中国以社保为主、商保为辅的医疗支付体系，以及公立为主、民营为辅的医疗供给体系中，商业保险和医疗之间存在着良性的互动关系和互利的合作空间。”张思成认为，一方面，商保发展将促进医疗消费升级，促进医疗机构从公立医院向特色专科医院转型。另一方面，医疗进步和医疗大数据积累也将助力保险产品创新和运营效率提高。

此外，张思成表示，主流商业健康险产品中，仅有部分百万医疗险、高端医疗险、惠民保以及少量特药险、专病险可以支付医保外的药品，叠加DRG付费机制的影响，病患的一些基本医疗需求、特定医疗需求、中高端医疗需求也存在保障覆盖不足的问题，更需要商业保险提供解决方案和更精准的产品。

以下为发言全文：

尊敬的各位来宾，大家好，我是轻松集团保险业务中心负责人张思成。很荣幸，今天代表轻松集团参加本次的保险中介高质量发展会议。一起来探讨保险业高质量发展的新思路和新方向。

我今天的主题，是《保险科技助力商保、医疗融合发展》。为什么有这样一个主题？还是要先讲讲轻松集团。

轻松集团成立于2014年，集团的主体业务首先是大家耳熟能详的轻松筹这样一个大病救助众筹业务，还有轻松保经纪、轻松健康、轻松公益、朵儿互联网医院等板块。

对于我们轻松保的保险业务来讲，其实是根植于大病众筹搭建的健康教育场景，以及轻松健康线下早筛等健康业务的场景，还有我们互联网医院的相关服务场景，通过一系列的健康风险教育，来开展我们的保险等健康保障业务。所以，轻松保是一个专注于内生场景的业务形态。

所以，我们今天谈的这个话题，也会跟健康、医疗有关。也想从我们实践中的“保险+科技”，“保险+医疗服务”的方面，提出一些我们关于行业发展的浅见。

首先，我们看一下整个健康险业务的发展情况。简单来说，过去的十年是商业健康险取得长足进步的十年，保险渗透率不断提高，保险产品日益丰富，保险服务逐步完善。商业健康险原保费收入在过去十年间翻了十倍，从占基本医保收入的13%上升至2022年占比近三分之一。但从2019年开始，受经济下滑、疫情反复、对互联网健康险销售行为的规范等多重因素影响，健康险增速走出高速上升的通道，直到2022年也还没有真正地实现回升。

是市场已经饱和了吗？事实上，即便中国卫生总费用占GDP比重不断提升，商业保险的赔付也仅占中国直接医疗支出的8%，个人医疗支出还在逐年增加。而这个数字在美国等商业保险发达国家超过了50%。中国的商业保险离“全面充分”发展还有很长的路要走。

随着老龄化加速，2023年，各地政府工作报告中，医疗领域的重点工作提及最多的五大类目标分别是养老服务及保险、医疗中心建设、医疗资源扩容与下沉、医保支付改革、分级诊疗。 这其中，养老服务及保险被100%提及，达到31次。医保支付改革，同样是共同的命题，各地在推动家庭医生签约、按病种付费、按人头付费等方面踊跃尝试。同时，我们可以看到，保险方面，“惠民保”、“百万医疗险”在过去几年，对基本医疗保险形成了一定的多层次的保障补充。

医疗服务方面，民营医院规模扩张迅速，从医院床位数来看，民营医院床位数增速达两位数，其中，增速最高的是私立专科医院的床位数，自2012年近14万张增长至超过70万张，年复合增长率接近20%。社会办医政策放开，对医保支付改革、商业医疗健康保险支付创新，提出更高的挑战。

消费者层面，有几个变化我们认为需要关注：首先，可以共识的是，新冠疫情以来，大众对健康一定是更加关注的；其次，癌症致死率不断下降，老年人带病生存时间不断增加。尤其是伴随我们这一代，大规模独生子女情况，导致“小家庭”里慢病护理的需求将井喷增长。在中国，家庭应对重大疾病的准备中，缴纳社保、资金储备依然为最主流的观念。商业健康保险的购买有较大空间，特别是二三线城市。

综上，商业健康险仍然面临着战略窗口性机会，在过去10年高速发展 遇到下滑缓行后，我们应该进一步去思考、寻找他的第二增长线。这就需要我们在转换期蓄势，找到二次爆发通道；在市场缺口中，找到结构性的机会；在老龄化加速、健康意识增强、小家庭结构的用户洞察中，精准切入需求，获得商业健康险和医疗的共同发展。我们认为，在中国“社保为主、商保为辅”的医疗支付体系，以及“公立为主、民营为辅”的医疗供给体系中，商业保险和医疗之间存在着良性的互动关系和互利的合作空间；一方面，商保的发展将促进医疗消费升级，促进医疗机构从公立医院向特色专科医院转型；另一方面，医疗进步和医疗大数据的积累，也将助力保险产品创新和运营效率提高。商保和医疗在产品设计、数据应用、政策请求上将有非常大的合作潜力。商保与医疗，应该在融合发展中，求得最大公约数。

我们再来看看目前的市场情况。目前，用户购买商业健康险，主要出于医疗支出保障和寻求更优质的医疗服务两种。一方面是风险对冲考量，一方面是提升综合医疗服务考量。在风险对冲即医疗支出保障方面，商业健康险对轻疾、慢病及老年人群的保障明显不足，其赔付支出仅占非医保支出的7%左右，且这部分产品以补充型医疗保险及高端医疗险为主。 出于对风险控制的考虑，健康险产品仍以传统的“保健康人”为主。无险可保的带病人群，医疗费用主要依赖基本医保、大病救助和个人自付。另一方面，病人难以享受最合适的医疗服务，则将进一步陷入更需要医疗保障的循环。长此以往，商业健康险支付在医疗费用总额中占比难以提升，在多层次医疗保障体系中的作用难以发挥。

除了疾病、特别是轻症、慢病的覆盖不足问题外，健康险产品还存在很严重的供需错配。我们从这张图可以看出，不同年龄段群体的全年医疗支出和全年商保保费有明显的差值。商业健康险赔付集中在中青年人群的重疾类赔付。如果把带病群体和老年群体单拎出来，我们发现，老年人以及带病人群的医疗支出占比高达60%，但由于适用的商保产品有限，该类人群贡献的商保保费占比仅为5%左右。此外，从不同群体覆盖的商业险种看，我们可以看到，这几年兴起的惠民保产品，在实现商保扩容方面，发挥了重要的作用。

从险种的赔付责任设计上看，商保赔付责任与医保高度重合，对医保目录外的医疗费用保障覆盖仍存在较大空白。主流的商业健康险产品中，仅部分百万医疗、高端医疗、 惠民保以及少量的特药险、专病险可支付医保外药品。叠加考虑DRGs付费机制的影响，病患的一些基本医疗需求、特定医疗需求或中高端医疗需求，也存在保障覆盖不足的问题，需要商业保险提供解决方案和更精准的产品。

以上，是目前的商业健康险、特别是商业健康险和医疗在融合发展中的一些问题。广度上，疾病覆盖范围还远远不足；层次上，商保保费和医疗支出的供需错配导致不能真正帮助有需要的人实现风险对冲；深度上，主流健康险产品未能真正实现对医保的补充。而这些问题的造成又多方面的原因。中国的健康险发展整体起步较晚，数据的质量、开放度、应用水平等各个方面都还没有发挥最大的效用。而医疗险的定价因素复杂，数据要求很高，除了疾病发生率外，还要考虑医疗行为、医疗控费、医保规则、地区差异等因素。单一的保险公司或者医疗机构较难进行数据治理和运用、对客户的精细运营以及整个产业链整合上，较难发挥主动作用。

以轻松集团为代表的， “保险+科技”、“保险+医疗服务”为商业模式的公司，将在数据力、运营力、整合力三个方面，助力商业健康险、医疗的融合发展。轻松集团以轻松筹-大病救助众筹起家，发展成集轻松保、轻松健康、轻松公益为矩阵的健康保障科技平台。医疗救助数据是我们的底层，包括：轻松筹基于救助场景，汇聚的多地疾病数据、医疗费用数据、以及在我们平台上进行捐款的有健康意识的人口数据；轻松公益在全国各地，与当地卫健委、基层社区合作，开展早筛早检，积累了大量的高发病发病前的数据，帮助保司将数据延展到病前，拉长有效数据的周期。此外，轻松健康自有健康服务网络，包括问诊、医药健康、患者关爱服务等沉淀的问诊记录、日常健康数据。在这些多场景的健康、医疗数据基础上，我们自研了AI care和银河3.0的智能系统，b端帮助保司和医疗机构更好地完成用户需求的捕捉和运营、促进差异化产品的创新； 在c端，生成智能保险顾问、健康顾问、以及患者关爱系统。完成一整套的，以数据为底层逻辑的智能健康保障方案。我们的银河3.0系统是一个商业健康保险的信息管理系统。为保司构建数字资产价值营销服务体系。他整合了产品研发、销售代理、业务受理、客户管理、财务精算、数据分析等多个模块，有效支持和提高保司的运营管理与决策水平，同时在人工智能方面不断精进。

险企、药企、医疗机构在为患者服务，推动商业险和医疗融合发展的路径上，形成一个共赢的价值闭环。险企为患者提供医疗费用补偿和保障，从而使患者获得更好的医疗方案，也因此推动医疗创新。医疗机构通过大数据积累和贡献，协助险企和药企的产品研发和优化，促使医疗支付体系的综合跃升。

以轻松集团为代表的各类保险、健康科技平台的加入，将大大提高这几方协同的效率。利用人工智能、大数据、云计算等科技手段，从更整合的角度，以运营为生产力，为各方提供产品研发、精准营销、数据监控和分析的工具和服务，将在各方寻找“最大公约数”的过程中提供润滑剂，实现加速度。

轻松集团愿意以开放协作的精神，和保险行业伙伴、医疗医药企业、健康服务单位一起，推动产业链的进步和共赢，携手推进保险中介业务新生态的发展。

谢谢大家！