□记者 赵辉

“中国医疗体系未来的方向是什么？第一个是要发展商保业务。第二个是病人会不断向头部和大规模高效率的专科体系集聚。第三个是向产业链上下游延伸，特别是推动保险、医疗、养老、康复护理上下游协同发展，以提高整体的效率。”在2023中国医院院长高峰论坛上，泰康保险集团总裁兼首席运营官刘挺军指出医险融合的趋势。

在老龄化、慢性非传染病群体快速增长、医疗费用负担逐步加重等多重挑战下，基本医疗保险支付压力增加，保险作为重要的资金来源，与医疗健康融合已成为大趋势。

围绕着客户，保险公司和医院、健康管理服务商、药厂合作越来越紧密，不断出现新模式。不仅如此，有的保险公司开始投资和收购医院等机构，深入医疗产业链，推动医疗、养老、保险服务一体化。医疗保险服务融合已成为一大趋势，这种融合对于破解传统医疗体系的种种问题起到了一定作用。

助力解决传统医疗缺少健康服务问题

碎片化是传统医疗服务的一大弊病，主要体现在只管病，不管健康服务。

“医院不应该只是看病，它一定是一个健康运营中心。”一家大型医院院长指出，“中国整个医疗体制偏向于治病救人，而不是防病救人，传统医疗服务是碎片化的，没有一个医生能真正地对患者健康从头到尾负责，主动式健康管理、健康服务是非常紧缺的。”

《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务的通知》指出，深化医疗、医保、医药联动改革，持续推动从以治病为中心转变为以人民健康为中心。

“这个转变中，最大障碍是没有付费方，医生就没有动力做这个工作，为此我们正在和保险公司合作，以健康管理服务费的方式推动实现。”上述大型医院院长指出。

当前，健康服务正成为保险公司医疗险服务的一大领域，一些保险公司正与医院合作，提供健康管理与康复等服务，协助医院完成健康服务的闭环。

有专家指出，要解决健康服务问题，需要建立“预防-诊断-治疗-康复”的全闭环，打通多环节的医药险闭环则需要不同角色方加入。保险公司作为主动的服务方，同时又是重要的支付方，在建立闭环中发挥主导作用。“我们希望客户能保持健康身体，对保险公司来说则少理赔，我们愿意把成本花到维护客户的健康上，而不是用在客户生病到医院治疗后的简单理赔。为此我们特别强调健康管理，专门建立了健康管理服务团队。”泰康人寿健康险事业部助理总经理张勇说。

助力解决就医体验问题

缴费窗口前，漫长的排队人群，拥挤的人潮，已经成为大医院内的典型场景。在医疗资源分布不均衡、医生人才短缺的当下，众多的患者不得不忍受糟糕的就医体验。不仅如此，商保的客户还要经历繁琐的报销流程。

那么如何改变这些呢？一些险企在与医院的紧密合作中寻求解决之道。比如依托数据系统连接，中国平安推出了商保直赔服务，通过商保直赔服务，客户出院结算当场即可获得理赔，理赔款直抵医疗费，改变了事后理赔的传统模式。

泰康同济（武汉）医院作为泰康保险创办的医院，与泰康养老实现了更紧密的流程协同。泰康同济（武汉）医院与泰康养老协同推出“HMO商保直赔”，该服务全链路打通了医保、医院、商保三大系统。

泰康养老HMO商保直赔服务，改变了传统直赔服务需要客户在自有客户端或第三方客户端进行报案或申请的模式，通过与医院HIS系统直连直通，实现客户诊疗数据实时交互。客户在挂号时，系统自动识别身份并主动提供商保直赔服务，客户就医时不用交纳押金或垫付医疗费，待所有诊疗结束后统一结算，实现医保商保“一单式”“一站式”直接赔付。不仅最大程度上简化了客户的就诊流程、减少了排队次数、节省了诊疗时间，还缓解了费用垫付的资金压力。此外，客户无需申请、无需准备理赔资料，体验感也得到了极大提升。这个模式下，保险公司核赔放到了后端，客户感受不到。

“这与传统的商业保险理赔有很大的不同。”据泰康同济（武汉）医院有关负责人介绍，根据传统的商保理赔流程，商保患者在院内就诊时，需要提前联系保险公司报案，门诊、住院费用需要自己先垫付，待出院后再将病历等一系列单据资料递交给保险公司。由于是事后审核，一般需要3至30天左右才能获得赔付，效率比较低。

目前，泰康同济（武汉）医院与泰康养老通过系统直联直通，依托自动化理赔系统实现实时审核结算，在客户出院结算时，实现商业保险同步赔付。也许，在目前保险公司和医院系统和数据普遍割裂的情况下，通过险资办医来实现这种服务是一个不错的选择。

助力解决医疗控费问题

近年来医疗费用过快增长，加重患者负担，也在一定程度上加大医保资金风险压力。基于此，国家加大了对医疗控费工作的管理力度，控制不合理医疗费用增长。

医疗控费问题是当前医疗体系中的一个突出问题，过度就医、过度诊疗、过度开药等乱象频发。这也是国家大力推动医保支付改革的一个主要原因。

在医险融合过程中，保险公司作为医疗费用的支付方之一，有着强烈的控费需求。医院和保险公司的紧密协同，可以加强医疗控费。复旦大学附属华山医院国际医疗中心主任顾静文在2023中国医院院长高峰论坛上指出：“我们和商保在控费上的合作空间非常广阔。”

尤其自国家正式启动DRG/DIP支付方式改革以来，在提高医保基金使用效率、规范医疗机构和医生诊疗行为、优化医疗资源配置等方面，对医院管理提出了更高的要求，医院也产生了强烈的控费需求。为此一些保险公司凭借对医保的深度理解、医保基金监管经验为医院提供一揽子费用审核、分析与管理服务，提升医院的控费能力。

“头部保险公司可与多家医院合作，开展医疗风险管理服务，为医院提供安全评估和风险控制方案，或者开展病种管理，对常见疾病进行规范化治疗，减少不必要的检查和药品的费用。”中国保险行业协会秘书长商敬国说。

比如基于在医保方面的多年积累和深度理解，泰康探索出“科技+服务”整体解决方案，助力医院进一步提升精细化管理能力。通过自主研发的“医院DRG综合分析管理平台”“医院医保结算自控系统”“医院智慧编码系统”等科技产品，泰康为医院提供病案与清单质量管理，帮助医院对接医保平台实现结算清单上报，利用大数据分析能力为医院提供DRG/DIP支付方式下的费用盈亏分析以及绩效分析，实现全院、科室、医生、病例等多维度数据分析，全面满足医院对DRG、DIP的管理与分析需求。

作为太平洋产险旗下医疗健康领域专业子公司，太平洋医疗健康则利用自身的大数据和科技优势，通过将临床路径、合理用药、支付政策等规则嵌入医院信息系统，实现严格医疗行为和费用监管，提升医保基金智慧化运行管理能力。

这种控费合作在商保直赔化的趋势下不断加强。“随着越来越多保险理赔款通过商保医院联网平台直接赔付给医院，日益成为医院收入的重要来源，保险公司对医院诊疗方式的参与力度也会随之加强，进而有效遏制过度治疗等现象发生，实现理赔控费。”一位业内资深人士说。