□记者 王方琪

“按病种支付改革后，医院试点全覆盖会经历一段调整期。商业健康险会逐渐适应新制度环境及其所导致的冲击。”日前，中邮保险运营副总经理吴旭东对《中国银行保险报》记者表示，“在此背景下，保险公司要准确把握支付改革，评估新环境对商业健康保险的影响，积极探索包括医疗险、疾病险、护理险等健康保险产品的创新，主动转型适应新支付模式。”

支付改革有效降低医疗成本

据悉，以按疾病诊断相关分组（DRG）/病种分值（DIP）为代表的按病种付费改革已成为当前改革的主要方向。2020年《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出要“持续推进支付方式改革”,强调要“大力推进大数据应用,推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式”。2021年11月，国家医疗保障局制定并印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确从2022年到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

在支付改革之前，我国传统的医保支付方式是按项目付费，也就是根据诊疗过程中用到的所有药品、医疗服务项目、医用耗材，用多少结算多少，患者和医保基金根据实际费用分别承担各自需要支付的部分。这种医保支付方式执行起来相对容易，但弊端也越来越明显：容易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为。这不仅造成医疗资源的浪费，还让参保人多花钱、医保基金多支出。

按病种付费是把医保传统的以医疗服务项目为计价单位的按项目支付转向以病种为计价单位的按病种支付。

DRG付费即按疾病诊断相关分组付费，也就是说，按照疾病诊断、病情严重程度、治疗方法等因素，把患者分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组。在此基础上，医保按照相应的付费标准进行支付。DRG付费始于20世纪80年代，目前有40多个国家将其应用于医保定价或基金预算，是世界公认的较为先进和科学的支付方式之一。国家医保局成立后，在综合地方主要版本的基础上，形成了我国自己的支付版本CHS—DRG，具有融合兼容、覆盖最全、编码统一、临床平衡、数据保证等特点，这也标志着DRG在我国的施行从分散走向统一，逐步规范。DIP付费即按病种分值付费，在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算点值，形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付。

与按项目付费相比，DRG/DIP付费是一种更科学、更精细的医保支付模式，能够帮助医院在进行费用管理的同时，兼顾临床发展。

据悉，这种支付改革能有效降低医疗成本，使过度医疗行为得到缓解。同时，试点地区通过建立健康管理体系，降低了慢性病人群发病风险及并发症发生率和死亡率，从而控制医疗费用。

商业健康险面临新机遇

“我国商业健康险在按项目付费模式下医疗总支出中占比持续偏低，主要原因是商业保险公司不掌握患者的医疗成本数据，且无法通过利益分配机制影响医疗机构的医疗服务行为，因此难以对医疗风险进行评估和定价，也难以通过医疗费用支出行为对消费者行为进行分析和管理，抑制了商业保险公司开发普适型产品以及多层次创新型产品的基础能力。”吴旭东表示。

医保支付改革能有效降低医疗成本，给商业健康险的发展提供机遇。

吴旭东建议，商业保险公司组建研究团队，基于DRG/DIP的系统与大数据审核机制，选取20-30种代表（常见、多发）类疾病，分析其治疗成本数据，以及根据用户就诊医院类型设定不同的费率和保障程度，对研发和优化新产品提供定价机制，实现可持续发展。

吴旭东还认为，新模式产生新保障需求。目前来说，与基本医保衔接的百万医疗险、惠民保、补充医疗险等健康产品未形成普遍保障，特别是百万医疗险和惠民保等产品免赔额高、赔付比例低，后续存在持续承保意愿低问题。在新支付模式下，需要创新健康险产品。

“DRG和DIP都是节约医疗成本导向，同时治疗费用也更加标准，更多人会关注和通过购买商业保险弥补自己的健康保障。”吴旭东表示，保险消费者更方便以“医保基金个人账户资金＋差额自费”形式购买商业健康保险产品。同时新模式也促进重疾险、长期护理险等产品创新及其理赔标准的完善，提升客群对商业健康险差异化保障的吸引力。

无论支付方式如何改变，有些药品和医疗器械都没有被纳入保障范围，这也给商业健康险提供了可以填补的市场空间。

镁信健康CIO冯昊则表示，商业保险作为医保的补充，可以对没有进入医保的药械进行创新。比如，可以通过百万医疗险附加形式去覆盖先进的医疗药械，且不断迭代升级。当医保很难去覆盖某些重大疾病时，在医疗清单制下通过传统百万医疗险来做创新保障。他还建议，通过惠民保的不断迭代，针对带病体和一些风险难把控的高值医疗器材等具有消费类属性的药械来做细分人群设计，从而助力构建不同的保障体系。