□许闲

随着我国基本医疗保障制度的逐渐完善，共同富裕的目标更深推进，党中央提出了深化医疗保障制度改革的总体要求，从根本上指出深化医疗保障制度改革的方向。2022年12月，银保监会发布《关于推进普惠保险高质量发展的指导意见（征求意见稿）》，鼓励发展专属普惠健康保险，探索扩大对既往症人群的医疗保障。城市定制型商业医疗保险（惠民保）作为近年来保险行业现象级产品，自2015年深圳市首次推出“重特大疾病补充医疗保险”以来，惠民保产品于2020年快速推进，覆盖地区和人群不断扩大。截至2022年12月1日，全国共推出263款产品，覆盖29个省级行政区，年保费收入超过200亿元，参保人数创新高。

惠民保发展情况

惠民保产品的探索和发展，在基本医保、传统商业保险当中探索出一条新型普惠商业保险之路，在参与主体、参保人群、保障方式多个维度实现了商业保险参保人群的重大突破。

首先，惠民保搭建和加深了良好的保险运营生态链，形成了“政府部门+保险公司+第三方平台”较为稳定的三方主体关系。数据统计发现，明确有政府部门参与的产品约为75%；明确公布保险经纪公司的产品约为63%；明确公布健康管理公司的产品约为40%；明确公布合作药企的产品约为54%。保险公司方面，以财险公司参与最多，寿险、养老险公司次之。惠民保各类参与主体各司其职，促进产品良性迭代，形成了惠民保独特的产品模式。

其次，惠民保产品以“百元价格+百万保障+无限制投保”为特色，更多放松投保条件，将高年龄、高危职业、既往症群体等传统商业保险不可保的群体纳入保障池。截至2022年12月1日，统计的263款惠民保产品中，90.80%的惠民保产品无投保年龄上限，86.59%的惠民保产品无投保年龄下限，99.62%的惠民保产品无职业要求。此外，适用人群要求方面，在支持当地基本医保参保人购买的基础上，部分产品在最新版本中将“新市民”群体纳入进来，进一步扩大了惠民保保障群体范围。部分惠民保产品对既往症群体有一定限制。词频统计发现，既往症种类平均约为7.44种疾病，恶性肿瘤、糖尿病、心脏病、慢性呼吸衰竭、白血病等疾病的出现频率最高。

最后，惠民保产品责任以“住院责任（医保内外）+特药责任（医保内外）+特色保障”为基础。特色保障基于不同城市有所不同。例如，上海沪惠保将CAR-T疗法纳入保障，珠海的大爱无疆把责任扩展至超高额医疗费用。此外，越来越多的城市将罕见病责任纳入惠民保保障范围。

既往症人群的参保与赔付

随着惠民保产品设计和运营的成熟，惠民保产品更多对既往症患者采取可保折扣赔方式。可保折扣赔方式下，既往症患者可以正常参保，既往症相关医疗费用按照一定比例赔付，赔付比例往往低于健康群体。数据显示，部分城市惠民保产品既往症患者赔付比例超过30%，为带病体人群提供了保险保障。

惠民保项目赔付情况可以在一定程度上反映出既往症人群实际的获得感。从赔付责任分布上看，上海沪惠保、西湖益联保、重庆渝快保和湖南爱民保四款惠民保产品责任设计虽有差异，但医保目录外住院项目赔付均占到赔付金额的50%以上。从赔付年龄分布上看，上海沪惠保、重庆渝快保、无锡医惠锡城、兰州金城医惠保和湖南爱民保五款惠民保产品对于60岁以上年龄群体赔付占比较高，有效缓解了无法参保传统商业保险群体的医疗负担。综合来看，惠民保理赔中医保目录外费用支出占比较大，60岁以上年龄段理赔支出较多，非标体健康保障需求大，但这些群体的需求在传统商业健康险中难以得到满足。

惠民保产品将既往症患者纳入保障，一定程度上解决了既往症患者面临的高额医疗费用，但仍存在三大问题。

一是惠民保产品整体保障水平有限，产品设计了一定的免赔额，同时对既往病症的赔付比例设置折扣。以上海沪惠保2022版为例，特定住院自费医疗费用保险金责任中，非既往症人群赔付比例为70%，既往症人群赔付比例为50%；国内特定高额药品费用保险金、质子重离子医疗保险金和海外特殊药品费用保险金责任中，非既往症人群赔付比例为70%，既往症人群赔付比例为30%。二是既往症患者往往面临后续高额的医疗费用，惠民保只能部分解决患者的医疗负担，后续继发、复发治疗费用难以得到保障。三是惠民保可持续的问题。既往症患者与健康体采取单一费率，可能导致健康体退出保障，造成死亡螺旋，影响项目可持续性。

带病体保险创新

针对带病体的保险产品创新，则是在惠民保基础上，依托惠民保服务生态，既往症患者的理赔数据等，探索出一套行之有效的保险方案。

一是推动惠民保产品升级，开发特定病种的专病险，分层次减轻既往症患者的经济负担。

二是通过报销型的产品设计，了解患者的就医用药需求，用科技、大数据的手段来增加与患者之间的互动，更多与患者产生链接，为患者提供更进一步的健康管理指导和干预。同时帮助保险公司更好了解被保险人行为，实现精细化定价和风控方案的优化，提高服务和理赔质量。

三是以惠民保构建的多主体生态链，呼吁广大医疗机构、医药公司、地方医保、商保公司和TPA公司联手合作，打通保险产品设计、保险服务、看病就医等多环节链条，在带病体保险方面探索出一条可行之路。

（作者单位：复旦大学风险管理与保险学系）