□庞世之

近期，按照党中央、国务院前期部署，以职工医保个人账户权益置换为重点的新一轮医保改革正在全国各地陆续铺开。据不完全统计，截至2023年1月，已有20多个省级行政单位发布方案，各地改革节奏不同，保障待遇及个人账户的功能探索亦有差异。与此同时，争议随之而来，引发了社会普遍关注。武汉、西安、黑龙江等地，一些参保职工尤其是退休人员认为改革后个人账户划入少了，意味着自己利益受到了损害。

从设计初衷来看，个人账户有助于实现参保人的即期医疗消费与未来医疗消费之间的纵向平衡，强制性地储蓄一定数额的医疗资金，平衡不同生命时期医疗费用支付风险。但个人账户被引入以来，关于个人账户缺乏互助共济、资金滥用、控制医疗费用不利和积累不足的质疑也与之相伴随。截至2021年底，职工医保参保人数35431万人，占全国基本医保参保人136297万人的26%；职工医保个人账户当期结存1713.61亿元，累计结存11753.98亿元。统筹基金（含生育保险）当期结存2542.77亿元，累计结存（含生育保险）17685.74亿元。个账累计结存占整体基金累计结存的近40%。在医保基金可持续压力持续加大的背景下，个人账户大部分资金“趴在账上”，结余基金结构不尽合理，用途有限，基金共济性不强，影响了医保基金运行效率。

医保个人账户改革动议已久，共识渐成，总体思路是推动“个人积累式保障模式”转向“社会互助共济保障模式”。2019年5月，国家医疗保障局、财政部印发《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，对城乡居民医保提出明确要求：“实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置。”2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》提出，“改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制”。调整方向主要包括三个方面：一是普通门诊纳入统筹基金支付范围，提高参保人员门诊待遇；二是单位缴费全部划入统筹账户，主要用于门诊共济保障；三是拓宽个人账户使用范围。同时，经过多年实践基本形成共识，医保个人账户是根据《社会保险法》等法律法规进行设计，定向用于防范疾病风险，寄放在个人账户中的医保基金，本质上是职工医保基金的一部分，是一种代表个人医保权益的特殊财产，而非个人收入或者储蓄，个人仅有使用权。从《社会保险法》及其底层逻辑来看，政府部门有权依法改革调整其制度设计，以适应当前经济社会发展水平，促进医保制度可持续发展。自此，医保个人账户改革进入实质性推进阶段，这也是职工医保制度面世以来，基金账户结构首度进行重大调整。

由于医保个人账户改革涉及全体参保者特别是退休人员的切身利益，需兼顾改革复杂性、地区差异性以及不同群体间的利益诉求，各地均采取了分步推进、权益置换、稳定预期等改革策略。其中，权益置换是其中最为关键的举措，即减小医保个人账户“小盘子”，用于增加医保统筹资金总量“大池子”。个人账户的新计入减少并非保障的损失，而是形成新的共济保障机制，意味着门诊共济保障制度的建立、扩大、健全、增强，从而实现基金的平衡转移和保障效能的显著放大。改革后，从当期看，大部分参保职工的个人账户划入会减少；从长期看，所有参保职工都增加了此前没有的普通门诊待遇，特别是患病群众和老年人受益更多。

建立在大数法则基础上的社会医疗保险制度，是以大众之力来应对个体不确定的疾病风险及医疗费用后顾之忧的有效机制。“多缴多得”的效率原则并不完全适用于医保。对于参保者来说，医保的根本目的是化解疾病风险而不是积累储蓄个人账户，是为了确保自身健康权益得到更大限度、更为公平、更可持续的保障。推进个人账户改革和建立门诊共济保障机制是一个双轮驱动的改革，权益置换是其中的黏合剂、催化剂，需要在转变医院发展模式和促进分级诊疗等方面打出一套“组合拳”。

一是做大医保基金才能真正实现互助共济。门诊共济保障机制建立，可以极大地激活医保基金的保障功能，提升医保基金的使用效率，降低群众特别是老年人的门诊医疗费用负担。通过推进多层次医疗保障体系建设，政府可以鼓励个人账户资金购买商业健康保险，引导和支持开展商业健康险业务，放大个人账户资金保障作用以及实现风险分担，承担更多的医疗保障责任，减轻医保基金压力，同时为个人提供更加全面和高端的医疗保障服务。

二是继续提升基层医疗机构的诊疗能力和服务水平。通过建设县域紧密型医共体、推广家庭医生签约服务和扩大医保定点药店等服务，优化基层医疗服务能力，提高门诊医疗服务的可及性、安全性和医保人员的信任度。

三是进一步完善分级诊疗建设。加强对大型公立医院门诊诊疗行为的监管，适当控制门诊规模增量。加快推进基层医保定点机构的门诊按人头付费，落实基层首诊制，在合理就医秩序下提高患者基层就医的报销比例，引导常见病、慢性病患者下沉基层，提高基本药物的配置和使用水平。

（作者单位：清华大学医院管理研究院）