您的位置:首页> 案例> 智破涉嫌团伙诈骗医疗保险金案

智破涉嫌团伙诈骗医疗保险金案

来源:中国银行保险报时间:2022-09-20 07:59

□刘长军

多个轻微擦伤意外险报案,理赔申请代办人却为同一人同一手机号同一地区,此系列不同寻常案件引起了泰康人寿辽宁分公司理赔调查人员的注意,前后历时3年的曲折调查关注,终于让事实真相水落石出。

不同寻常的案件引发调查人员关注

2018年5-8月,泰康人寿辽宁分公司理赔调查人员多次接到泰康在线下发意外险案件调查,均为意外出险,高额津贴。出险原因大多为下楼梯时滑倒摔伤、走路时绊倒摔伤等,均为轻微擦伤,无骨折甚至无创口,以头晕头痛、胸痛等为由住院,天数均在20天以上。在调查过程中理赔人员发现,多个案件的理赔申请代办人均为W女士,同一手机号码,出险地均为阜新。

理赔调查人员对伤者进行查体验伤、了解出险经过。询问投保情况,并制作勘查笔录固定证据,被保险人均正常配合。在向代办人了解情况时,代办人多次误导理赔人员,并拒绝见面,拒绝配合笔录。

排查阜新当地医院,数十名出险人中仅见4名出险人有既往多次就诊记录,均为意外轻微伤。调取病历,见住院天数均在15-40天左右,体温单及医嘱齐全,无法证明挂床。

理赔人员对案件进行可疑阳性上报后,泰康人寿总公司、泰康人寿辽宁分公司合议召开微信视频会议,了解评议案情,定性案件为疑似团伙津贴险诈骗。最终因无直接证据,最后正常赔付,协谈解约部分客户,本次出险人均列入黑名单,拒绝再次投保。

行业联手逼团伙露出马脚

2019年该团伙变本加厉,十几人出险达几十次,因该团伙准备充分,理赔人员多次调查均无有效证据。该团伙人员出险时均不报案,且在出院后2-3个月后才申请理赔,理赔人员曾尝试调取医院病房监控,因监控仅保存15天,无有效证据。理赔人员在排查医院过程中曾多次见到W女士在医院调取病历,曾发现多本病历中出险人联系电话均为同一电话号码,即W女士电话。

2020年起,其他寿险公司也开始关注此类案件,客户不当获利减少,客户开始以团体险形式投保。因客户均在线投保,排查同业过程不全面,理赔人员仅能从客户提供的分割单中判断是否有其他公司投保。

因客户采取团体形式投保,需有工作单位,理赔人员随即通过企查查等方式搜索投保单位,发现投保单位属实。随后理赔人员对出险人所在单位进行走访,发现投保单位均为私人企业,如某商贸公司、某旅游公司、某服装店、某网络工作室、某茶庄等。理赔人员提出面见出险人时,对方均以已离职或在外出差为由拒绝在单位面见。理赔人员提出查看劳动合同时,有部分企业能提供劳动合同但不能拍照取证,理赔人员无法辨别合同真假,有部分企业不提供劳动合同。调查取证困难,保险公司均予赔付。

2021年5月,泰康人寿辽宁分公司理赔人员在调查过程中遇到明华保险代理公司调查人员调查同一案件,经沟通发现该团伙成员因车祸出险,车祸可能虚假。同时还了解到平安财险广东分公司、平安财险浙江分公司、平安财险深圳分公司、都邦财险、京东安联、诚泰保险、中路保险均委托或联系过该公估公司调查人员,或委托调查或了解案情。

随后调查人员联系平安人寿调查人,共同分析案情,协同调查,查询社保中心,获取部分出险人社保缴费信息,了解到部分出险人社保关系投保时所属工作单位,有辅警、自来水公司工作人员等。通过公估公司联系其他委托公司,经细致排查后发现,该团伙部分人员在多家保险公司以多重身份投保。即Z某首先以某服装店员身份在泰康在线投保团险,数日后又以某商贸公司员工身份在平安财险投保,随后又以某茶庄员工身份在都邦财险投保。此行为涉嫌虚构保险标的。至此近3年多,该团伙终于露出马脚。

随后平安财险广东分公司派来调查人员,经与平安人寿辽宁分公司、泰康人寿辽宁分公司、泰康人寿总公司及公估公司商议后,联合向阜新市公安局报案,经过对报案材料的数次搜集整理及修改,阜新市公安局经侦支队于2021年8月对该案件立案侦查。

案件评析与行业启示

经过1个多月的侦查取证,阜新市公安局于2021年9月底,对该团伙骨干人员40余人实施抓捕,同时抓捕的还有近20名各医院的外科医生。经审讯,该团伙以某寿险公司前代理人为主谋,亲戚朋友十余人为骨干,分工明确,分别负责制造假事故、招揽假患者、联系医生等,投保寿财险公司十余家,涉案金额尚未完全查清,目前已近100万元。案件将于2022年9月21日在阜新市海州区人民法院开庭,案由为保险诈骗罪。

法网恢恢,疏而不漏,再狡猾的狐狸也会露出马脚。保险公司理赔调查人作为打击骗保的猎人,一定要时刻提高警惕,不放过任何一个有用的线索。对可疑线索要坚持不懈地追踪,即便是已经结案赔付的案件,在发现疑点时也要持续跟进。同时还要多与同业合作,共享和拓宽调查渠道,寻求公安机关帮助,借助公安机关的侦查手段,维护公司和广大客户合法权益,严厉打击保险诈骗犯罪行为。

(作者系辽宁省保险行业协会反欺诈中心主任)


相关链接: 中国银保监会