□记者 赵辉

近日，波士顿咨询（以下简称BCG）发最新报告《厚积薄发 笃行致远：中国商业医疗险五大新动能》。其中，BCG认为，对标全球，中国商业医疗险仍处于初级发展阶段，特点是：强调“金融交易”而非“运营管理”属性。参保主体以个人为主，企业渗透率不足。产品形态集中于健康体的短期医疗险，相对局限。服务管理“重销售、重规模”，在专业化管理和运营上能力不足。医疗网络仍在起步，商保话语权低。数据科技体系化不足，未发挥数据价值。为此它从五大领域，对标国际，结合中国特色，探讨中国商业医疗险的破局点。这五大领域分别是：参保主体、产品形态、服务管理、医疗网络、数据科技。

投保主体拓宽，开发团险潜力

团体业务与个人中高端保障是成熟市场的经验实践。BCG指出，从全球主要医疗保障体系看，以中国的社会保障体系、美国的商业保障体系和德国的双元制体系为代表，发展出不同的投保主体结构。

凯撒家庭基金会2020年统计报告显示，美国目前56%的人口拥有商业医疗险，其中近90%为雇主投保的短期团体医疗险。得益于税收优惠政策和工会组织推动，20世纪70年代雇主险迅速壮大，巅峰时期人口覆盖超过80%，奠定了整体市场形态。根据OECD统计数据，德国通过立法规定个人必须参加法定医疗险，同时鼓励个人购买商业保险作为补充或替代，均以长期为主。得益于立法保障，德国商业医疗险约1/3投保人为中高端替代险，贡献75%的保费收入。中国70%的商业医疗险保费来自个人投保，以短期中低端保障为主。企业投保多为国企、外企和大型民企，覆盖人数有限。

BCG分析了中国挑战与机遇，认为，中国医疗险业务中，团体业务渗透率明显不足，主要存在四大瓶颈：企业经营困境与员工保障需求的矛盾；企业购买员工医疗保障的优惠政策缺位；对员工保障充足所带来的经营效率提升、人才留存等“隐形收益”认识不足；险企对企业在员工福利保障上的差异化诉求理解不足。

它认为，保险公司应当从需求分析、目标设计和设计要求三大维度入手。通过理解不同的企业性质、行业类型和员工结构的特性，以最大化福利感知度为核心目标，提供模块化保障内容和流畅的服务支持体系。

产品形态多元，保障范围拓展

BCG指出，从国家范围看，在政策支持下，美国和德国在非标体（即高风险人群、老年人群、疾病人群等）和长期保障上发展更为成熟。凯撒家庭基金会2020年统计报告显示，美国有34%的非标人群通过联邦医保（Medicare）和联邦医补（Medicaid）获得医疗风险保障。尽管作为政府资助的保障计划，商业保险公司作为运营方，实现了保费的快速增长。德国通过立法要求居民参加法定或商业健康险，多为长期保障。

它谈到中国挑战与机遇。认为，随着中国医疗险市场深化发展，产品结构也将发生转变。低端医疗险和短期百万医疗作为市场的中低端先发产品，已经进入增长平台期。未来，其他险种的快速发展将为保险公司带来新机遇。它认为，创新险种的发展也同样要求保险公司在产品设计、定价、渠道和运营进行全面能力提升，进而推出有竞争力、有规模、有增长的创新产品。

连通服务管理，形成生态闭环

BCG提到“全流程健康管理”转型的趋势。BCG表示，健康管理包含疾病管理和健康生活管理两大维度，根据需求内容还可进一步划分为基础、中端和高端。过去保险公司仅采取“被动理赔”进行事后管理。随着业务发展，国外险企已逐步向“全流程健康管理”转型。国外险企自2000年，还是通过自建、合作和收购，形成服务生态。美国某领先险企7年耗资100亿美元，形成70个健康管理增值服务，建立竞争优势。

谈到中国挑战与机遇。BCG认为，由于缺乏围绕生命和疾病周期的主动闭环管理，中国险企的服务管理在差异化、一体化和数据导向上面临挑战。根据BCG对国内消费者调研发现，市场对健康险提供的服务满意度较低。

它指出，未来保险公司需成为主导方，建立流程标准，与不同环节主体明确合作模式和利益分配原则。从医疗服务、治疗决策和预防疾病逐层向上演进。通过更多事前介入，节约赔付支出，提高老客交叉销售和新客获取。

建立医疗网络，打造中国模式

BCG指出，欧美成熟市场已经发展出多种模式混合的医疗网络合作模式，包括德国为代表的开放网络和美国为代表的半开放和封闭网络，目前中国采用类似德国的开放网络模式。不同模式的主要差异来源于四方面：是否指定就医网络和家庭医生；网络外就医是否报销；是否必须由家庭医生转诊；保费水平。国外领先保险公司通过与医疗机构的深度合作，提升对诊疗治疗和费用的管控。如美国某领先健康险公司与网络内5大医疗集团合作，对三大肿瘤领域制定诊疗方案，规定医生依从率不低于85%，并按疗效支付额外奖金。根据对照研究，整体赔付成本下降30%以上。还有一些欧美领先健康险公司与顶级医疗机构成立合资公司，通过利益一致性实现服务提升和费用控制。

谈到中国的机遇与挑战，它指出，中国医院体系中，公立医院数量仅占1/3，但诊疗人次数占比达到84%。医疗资源高度集中于公立医院，商保缺乏话语权，难以介入诊疗方案的制定和费用控制。民营体系发展相对分散，且更偏向全科和客户服务。商业保险公司未来应点面结合，选择适宜的医疗网络发展路径。它提出了如下解决方案：

与高端私立医疗机构合作。以高性价比满足中高端一体化健康管理和疾病诊疗需求。

与公立三甲医院（国际部）合作。获取顶级医院的稀缺医疗资源。

与一般民营医疗机构合作。以专科为主，为客户提供“优选”和最高性价比的医疗机构。

探索与有创新动力的“次头部公立医院大众部”合作，并提供技术赋能。

部署数据科技，发挥数据价值

BCG提出，数据的分析和应用已经成为国外领先健康险公司提升产品设计和运营能力的重要手段，数据包括保险和医疗两大类型。保险数据是指客户旅程中从产品获知、购买到使用所形成的数据，而医疗数据则指患者旅程中从疾病预防、就诊、治疗、康复到长期疾病管理各环节所产生的数据。它指出，客户旅程和患者旅程存在时间错位和环节交叉的特点，需充分理解两者关系和相互影响。根据BCG观察，利用两大数据应用，国外保险公司实现了10%-30%的成本下降。

就中国挑战与机遇而言，它认为，目前，医疗数据仍是保险公司在数据科技发展上的主要瓶颈。BCG认为，欧美国家在医疗数据治理和应用上已开展了相对成熟的实践，但中国仍面临三大挑战：

数据质量和治理。底层数据质量逐步改善，但数据系统化和治理仍存在差距，缺乏全面和系统性的诊断和规划，组织保障不足。

数据获取和使用权限。医院和医保之间已经建成全国统一医保平台、区域数据实现实时同步。但医院间系统互通相对较差，医院和商保之间数据获取难度大。

数据应用。在客户分群和营销上有一定应用，但未触及产品设计和成本控制。

BCG认为，中国险企需要跳出现有局限，通盘考虑。以系统的数据治理体系建设、基础设施完善和数据合作探索，推动数据驱动的产品和业务升级，“两手抓，谋发展”。

点上突破。PPP公私合作，尝试医疗数据的创新试点合作和场景应用。

面上夯实。险企磨练内功，长远规划，系统性建立数据治理体系。