□记者 朱艳霞

国务院办公厅日前发布的《“十四五”国民健康规划》提出，鼓励保险机构开展管理式医疗试点。这是国家层面的文件中首次提及保险机构的管理式医疗。

管理式医疗是相对于被动“报销”而言的，是一种主动干预。目前业内认同的管理式医疗的内涵是医疗的支付方能够施加规则来干预医疗的服务方和使用方，最终提升医疗资源的使用效率和价值。其中，支付方包括基本医保、商业健康险等；服务方是指医院、医生；使用方是指病人。

管理式医疗最大的优势是可以实现费、赔联动，即保险产品通过前置化的风险筛查、健康干预等措施提前识别客户健康风险，早发现早治疗，提高患者的生存年限及生存质量。

开展管理式医疗是大势所趋，无论是国家层面还是保险机构都意识到了管理式医疗对国民健康及健康险高质量发展的意义。

近年来，多家保险机构及第三方公司都在探索管理式医疗。中国平安董事长马明哲在2021年公司年报致辞中写到，汲取多年深耕保险和医疗行业运营管理经验，中国平安创新探索以 “HMO+家庭医生+O2O” 为核心的集团管理式医疗模式，打通供给、需求与支付闭环，提供最佳性价比、全生命周期的医疗健康服务，反哺金融主业。

不过，保险机构开展管理式医疗并非易事。管理式医疗要求保险机构与医疗机构深度融合，建立紧密合作关系，至少要在财务上对接，或者产权上有归属关系。但是，目前两者的合作大多限于签署战略合作协议、引流等层面，定点合作比较少。

未来，开展管理式医疗需要保险机构和医疗机构之间建立利益共享机制，这需要制度性的改革，也需要相关部门能够打通相关政策。

对于保险机构而言，需要加速健康产业布局。管理式医疗组织除了对费用理赔管理之外，对医疗服务的内容、形式、时间、医生以及服务场所等均需要进行专业化的运营。这对专业能力、医疗资源、系统建设、药品专业化服务等提出了高度要求，想要形成整合式的医疗服务平台，需要医疗行业长期的积累和沉淀。

目前国内从事健康险业务的保险公司有100多家，但是仅有10家左右在进行医疗网络的搭建，专业服务能力明显不足。有观点认为，在需求持续增长、市场空间广阔的情况下，谁能率先打通产业链，整合医疗资源，形成完善的医疗服务生态，谁就能占领健康险市场，赢得先机。