编者按：

2022年1月12日，《“惠民保”发展模式研究报告》正式发布。本次报告由健康保险工作委员会牵头，联合中国发展研究基金会、对外经济贸易大学保险学院共同研究编撰。本版呈现了该报告的主要内容，以飨读者。

□记者 王方琪

2022年1月12日，中国卫生信息与健康医疗大数据学会健康保险工作委员会年会成功举办。在此次会议上，《“惠民保”发展模式研究报告》（以下简称“报告”）正式发布。报告全面分析惠民保的开展现状、潜在挑战、国际经验、罕见病领域保障现况以及演变趋势，并为政府、监管、行业组织、企业提出前瞻性建议。

四大时代背景因素

自2020年开始，惠民保以星火燎原之势，在全国二十多省、近百地市如火如荼开展。报告指出，惠民保具有衔接医保、区域定制、低价惠民等产品优势外。同时基于国家、需求、供给、技术四个层面的时代因素，它的四个因素共同作用，形成了如今的发展态势。

国家层面上，随着人口老龄化、慢病低龄化和低生育率等问题加剧，医保支出长期面临收支平衡压力。惠民保既能与医保紧密关联，充分发挥其社商融合的特性，又能借助市场手段，满足自身持续发展的需要。

需求层面上，国民对健康保障的需求日益增长，但购买能力并不均衡，看病自付比例也依然较高。惠民保以其价格优势和投保条件优势，被快速广泛接纳也就水到渠成。

供给层面上，商业健康险亟待积极转换思路，探索新的发展路径，进一步拓展保障人群，探索与其他健康行业的合作，实现保障人群覆盖范围的实质性扩展。

技术层面上，移动互联网技术的快速发展，为惠民保的宣传推广和精准触达提供了有力的技术支撑，大数据应用和人工智能技术的成熟，也让精准定价、理赔直付等成为了现实，进一步加深了民众感知度。

可持续性问题待解

由于各地医保管理、历史数据、保障结构和参保情况等因素各异，一部分地市赔付率呈现出逐渐上升的趋势，另一部分地市人群受益面及收益深度仍存不足，未来经营形态不确定性较高。

报告将惠民保可持续发展面临的挑战总结为以下三方面：

一是参保率与死亡螺旋，部分地区惠民保产品参保率较低，会让保费资金池规模不足，运营成本不能有效摊薄，保险公司风险难以把控，可能将产品引入“死亡螺旋”。

二是普惠性与赔付率。惠民保的普惠特征决定了商业保险机构参与这一项目的当前收益比较有限。这就要求保司结合自身的市场策略和偿付能力作出科学安排，不能一味跟风承保，且过低或过高的赔付率均非良性结果，可能使民众获得感不足，或放大保险公司的经营风险。

三是公信力与信任危机。承诺与信任是保险行业的基石，也是保险行业需要跨越的历史鸿沟。目前仍有接近30%的惠民保产品没有明确的政府参与或指导，但在宣传过程中存在文字误导，可能会再次加深信任危机，甚至影响长远声誉。

九大趋势研判

报告通过深度拆解惠民保的业务形态、经营模式，研究分析新加坡、美国等国际案例，针对该业务未来可能的演变方向与发展模式，提出九大趋势研判：普惠型政企合作模式崭露头角，更广泛的共保模式即将出现，定价整体上行逐渐趋稳，医保外保障服务内容不断拓宽，产品形态向精细化、长期化演进，主体职能边界日趋清晰，促进商保目录建设完善，健康管理驱动产业转型，短期内或对其他产品形成挤压但长期利好行业发展。

报告还对政府及相关部门、监管与行业组织，以及商业保险机构提出了前瞻性建议。政府及相关部门应加强监督规范和业务支持，明确资质要求，建立相关绩效评估机制；探索跨地域融合发展路径，开放个人医保账户支持；推动社商数据共享，加强供应商监督管理；鼓励开发针对县域居民的“乡惠保”“村惠保”产品。

监管部门应继续加强对惠民保业务的产品设计定价、市场销售宣传、保后服务兑现以及承保风险管理等的监督和引导。

行业协会可牵头以惠民保为切入点，推动商保目录建立，联合保险机构与医药企业开展更广泛的合作，搭建统一、开放的惠民保服务平台，汇总产品和服务通道。

保险机构应当确保依法合规，切实提高服务效率与风控水平；量力而行，深度把握惠民产品的经营逻辑；理性布局，合理平衡整体经营与业务纵深；深化协同，加速社商融合的创新发展模式；科技赋能，打造数字智慧型运营服务平台。

惠民保是商业健康保险寻求创新发展的一次突破变革，是政府推进多层次医疗保障体系建设的一次重要尝试。报告的发布，希望通过全方位剖析惠民保经营情况，加深各参与方对该产品模式的理解，推动“价值性”与“可持续性”平衡机制的建立，促进业务有序、可持续、高质量发展，提高商业保险的支付贡献，为民众的生活健康保驾护航。