编者按：

近年来我国商业健康险规模快速增长，与此同时，赔付率也快速上升。健康险要保持可持续发展，离不开专业化风控体系的建设，数据是专业化经营健康险的核心要素。无论是保障责任的精算定价、费率调整、风险管控，还是增值服务的医疗服务、健康管理、医药服务，都需要来源多样、精准明细、更新及时、完整全面的医疗健康保险数据。DRG/DIP医保支付方式改革如何推进健康险实现数据价值呢？

□邵晓军 蒋伊石

保险公司积累了大量的理赔数据，但由于各地医疗数据标准不统一，这些数据往往呈现碎片化及非结构化特征，缺乏具体病种及诊疗信息，难以形成系统、稳定的数据支持。DRG/DIP医保支付方式改革推进医保信息化标准化的发展，保险业要抓住契机向数字化和智能化转型升级，实现数据价值。

医保信息化标准化发展

2019年到2020年，国家医保局分别开展了DRG和DIP医保支付方式改革试点工作。

DRG/DIP各个维度的数据均来自参保患者出院时的医疗保障基金结算清单。结算清单进入分组前，会对各项指标进行审核。如果数据标准不统一，数据缺漏或不准确，都将影响到DRG/DIP的入组，进而影响到医保基金向医院的支付。例如，医院漏填并发症，减少了医保对医院的支付。为减少可能的亏损，医院必须完整填写所有诊断和手术/操作。再如，医院高编诊断，增加了医保对医院的支付，为避免这种情况，医保需要设置区别于按项目付费的审核方案和规则。疾病和手术分类编码、费用分类等数据都是DRG/DIP医保支付的关键变量，统一规范其标准并定期更新是DRG/DIP准确分组的基础、医保合理支付的依据。

临床数据尤其是住院病案首页和医保结算清单的规范化，是推进DRG/DIP医保支付方式改革的最大技术瓶颈。DRG/DIP医保支付方式改革前，全国各地采用的疾病和手术操作编码不一致，如疾病编码存在国家标准版和国家临床版，手术操作编码存在国家临床版和团体标准版，很多地区甚至使用地方性疾病和手术编码库进行编码。编码标准不统一只是难点之一，另一大难点是编码数量少于实际需要的疾病和手术操作数量。医保局针对这一现状制定了统一、精细的医保疾病诊断、手术操作分类与代码，兼容上述疾病和手术操作编码，并进行定期更新、发布。

编码规范只是医疗保障信息化标准化的工作之一。作为支付方式改革的重要基础，医疗保障信息化标准化融合发展也成为国家医疗保障工作的紧迫任务。全国医保信息业务编码标准化工作正在稳步推进，2020年国家医保局发布《关于贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准的通知》，要求各地做好医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等15项医疗保障信息业务编码标准贯彻执行工作，实现全国医疗保障信息业务一码通。同时，国家医保局正在加快建设全国统一的医疗保障信息平台，其中设计开发了与商保公司等外部机构的数据接口，为实现医疗、医保数据的可信可换提供了基础。随着DRG/DIP医保支付改革的不断深入，医疗保障标准化工作的重要性日益凸显，医疗保障信息化的要求也将进一步提升。

数据基础已经获得了长足的进步，真正赋予数据生命还需要建立数据共享机制，解决数据孤岛、融合困难的问题。在这方面，保险监管部门、医保和卫生行政部门都在加快推进立法制度建设和信息平台建设。例如，银保监会建立了行业统一的商业健康保险信息平台，在城乡居民大病保险方面可依法依规与医疗机构、医保部门进行数据共享；国家医保局也正积极探索商业健康保险信息平台与全国统一的医疗保障信息平台信息共享机制，强化医疗健康大数据应用，实现对个人全生命周期的医疗信息管理，满足群众多元化保障需求。

医保支付方式改革促进了医疗保障信息化标准化工作，信息化标准化工作反之又奠定了支付方式改革的基础。两项工作相辅相成，共同推进医疗保险数据的完整性、全面性、统一性、准确性迈上新的台阶。再加上国家医保局加快推进与商业健康险共享医保数据的机制与平台，将助推保险精算创新发展，鼓励保险机构不断丰富健康保险产品供给，扩大商业健康保险覆盖面，推进商业健康保险实现更多数据价值。

标准编码在商业健康险中的应用。

推进商业健康保险实现数据价值

商业健康险持续经营的关键是风险管理，需要稳定、全面的数据作为支撑。当前由于缺乏客户的医疗健康数据，保险公司对于创新健康保险产品的开发能力较弱，无法进行精准化的费率厘定、产品设计和风险控制。即使是客户提交的理赔数据，保险公司也难以有效利用。其一是理赔数据结构化程度较低，保险公司需要投入较高成本将其结构化；其二是数据质量参差不齐，结构化后的数据由于编码不统一、数据缺失等问题难以清洗。医疗健康数据的缺乏致使险企缺乏实际医疗费用的估算能力、医疗健康服务的风控能力，从而限制了健康险的发展。

DRG/DIP医保支付方式改革和医保信息化标准化发展正是可以提供精准明细、更新及时、完整全面的结构化医疗健康保险数据，解决了前述问题。首先是医保局推出的15项贯标工作为医保数据提供了统一的数据标准。这一举措解决了数据不统一的问题，也为推进商业健康险的数据标准奠定基础。长期以来保险业也意识到数据标准的重要性，认为数据不标准势必导致商保数据分析利用困难。所以近两年来，中保协成立项目组推动制定行业的医疗险产品分类与编码规范，已形成初步标准并征求意见。行业也应抓住DRG/DIP实施和医保标准化的契机，在现有标准中加入最新的统一疾病编码、手术操作编码、药品和耗材编码以及DRG病组编码等，为行业数据的统一奠定基础。未来健康险将进一步发展，尤其是推动健康险产品逐步覆盖带病人群及老年人群，完整、准确的医疗信息与数据标准尤为重要（见上图）。

其次，DRG/DIP医保支付方式改革和医保信息化标准化发展将提供完整、标准的医疗和医保数据，能够及时、准确地反映医院的医疗活动和医疗费用情况。DRG/DIP系统将提升医疗过程透明度，促进病案质量的标准化和规范化，提供高质量的医疗数据。这大大提升了商业保险公司使用高质量的数据对医疗过程以及医疗服务供应商的行为进行分析和评价的可能，为商业健康保险转化数据价值提供了机会。这将改变保险公司现有的运营流程，例如通过医疗费用数据分析、建模，并积极运用于理赔作业，识别保险欺诈与医疗浪费；通过诊疗数据分析、建模，并积极运用于客户服务，评估客户的疾病与健康状态，从而为客户提供个性化的健康管理服务。

再次，数据质量的改善和医保局加快推进的数据共享，将促进保险公司与医疗机构的深入合作。双方通过支付协商谈判、定点医院建设等多种形式，建立保险公司与医疗机构之间利益共享、风险共担的机制。DRG/DIP医保支付方式需要基于临床诊断、手术/操作、疾病严重程度、并发症及转归、年龄、性别、住院天数等因素进行分组后开展支付测算、谈判协商。保险公司通过深入参加支付方式改革项目，加深理解定点医疗机构的医疗行为，建立起与定点医院的良好关系，并收集相关数据建立起相应的医疗服务质量评价指标，有效管理医院网络。因此，这些数据的完整性、精准性构成了保险公司进行医疗管理的数据基础，有助于商保公司与医疗机构协商谈判支付标准，促进双方合作共赢。

此外，保险公司不再只是医疗费用的支付方，更成为了客户健康的管理方、医疗风险的管控方。保险公司需要加大在医疗管理、健康管理等方面的资源投入，如通过产品设计、就医推荐引导客户去高质量低成本的医疗机构就医、降低赔付费用，通过健康管理服务降低客户的健康风险、提升客户的健康水平。而DRG/DIP的实施目标之一即是对医疗机构进行绩效评价与管理，通过DRG/DIP数据分析可以有效识别出服务质量更高、医疗花费更少的医疗机构；还可以通过DRG/DIP支付合同的方式，激励医疗机构整合医疗服务、提高服务质量。

（邵晓军系中国太平洋人寿保险股份有限公司首席医疗官；蒋伊石系中国太平洋人寿保险股份有限公司健康保险事业部数据分析经理）

名词解释

DRG即疾病诊断相关分组，是当今世界公认比较先进的支付方式之一，根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、手术/操作、疾病严重程度、并发症及转归等因素把病人分入若干个诊断相关组。

DIP即基于大数据的病种组合，是具有本土特色的简化DRG医保支付方式。在分组基础上，医保再按照DRG或DIP分组制定相应支付标准，达到医疗资源利用标准化的目标。

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2020年，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确提出到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。而后，中国银保监会、卫健委、医保局等13个部门联合出台了《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，明确提出探索将商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台按规定推进信息共享，强化医疗健康大数据运用，推动医疗支付方式改革，更好服务医保政策制定和医疗费用管理。

因此，保险公司可以通过DRG/DIP医保支付方式改革项目对接省市级医保数据平台，完整追溯全地区的历史就诊信息，扩大承保范围与保障服务群体规模；获取地区居民完整的疾病谱，以及医疗行为习惯，有利于保险公司开发创新型的健康保险，如带病体保险和老人保险等；根据客户的健康和疾病状况匹配适合的健康管理计划，甄选成本、效果较好的医疗机构提供相应的健康管理服务，提升客户的健康水平；分析人群疾病谱、医疗行为以及医疗通胀等因素对医疗费用的影响，确定调整长期健康保险费率的时机与幅度。更为重要的是，保险公司通过DRG/DIP医保支付方式改革项目搭建自身的医疗网络，通过利益共享、风险共担的DRG/DIP支付机制激励医疗机构控制成本、提升效率，推进以人为本的整合医疗，从而推出更满足人群健康需要的保险产品和服务。