中国银行保险报记者 王方琪

近日，保险数据平台“绩效新书”正式上线医疗险深度解析功能，试图通过底层数据的结构化治理，将晦涩的“天书”翻译为可查验、可比对的标准化语言。

“我们不仅要为行业提供一把衡量责任的标尺，还要为保险营销团队打造一款提升成交效率的硬核生产力工具。”绩效新书创始人陈爽在接受《中国银行保险报》记者采访时表示。

晦涩难懂的条款

长期以来，医疗险横亘着“读不懂、找不到、比不了”三重壁垒。

某保险经纪上海分公司经纪人黄新表示，传统医疗险条款的行文逻辑、法律术语和信息密度，本质上是一套为专业人士设计的编码系统，普通人很难看懂。看不懂合同，消费者就不知道自己能获得哪些保障；弄不明白合同，营销员也很难为客户提供精准的专业服务。黄新曾在浙江一家三甲医院任5年外科医生，之后从事和医药、医疗相关的咨询。一个偶然的机会，他接触到保险，做过保险产品的开发工作。6年前，全职做保险营销。他坦言，即使自己有深厚的医疗背景，但和其他保险产品相比，自己在医疗险条款上还是下了更大工夫。

医疗险条款之所以难懂，原因很多。保险合同本质上是法律文件，通篇夹杂着医学术语、保险术语和法律术语——免赔额、等待期、赔付比例、年度限额、保证续保属于保险术语；原位癌、冠状动脉介入手术、恶性肿瘤、重离子治疗属于医学术语；而免责条款、如实告知义务、近因原则则是法律术语。普通人日常生活中极少接触这些词汇，自然感到陌生。再加上条款设计逻辑复杂——以多层次赔付结构为例，一般医疗、重疾医疗、特定疾病医疗各有不同的免赔额和赔付规则——层层嵌套，令人望而生畏。

这种医疗险条款的“信息壁垒”，已成为行业转型的绊脚石之一。

“清洗”与“打标”

“‘绩效新书’的医疗险深度解析功能核心在于对条款的‘清洗’与‘打标’，其背后是一套深耕行业的规则引擎与医学知识图谱。”陈爽表示，这本质上是一项针对保险条款的数据治理工程。目前，该平台已结构化处理超6.5万条人身险条款，覆盖8471款医疗险。其关键突破在于建立了精细的标签体系，特别是将定义模糊的“增值服务”拆解为16类标准化编码。例如，不再笼统标注“含绿通”，而是明确显示是否涵盖特需门诊、垫付是否覆盖ICU等。

国寿年丰保险代理北京分公司代理人杨航认为，产品对比环节很有价值。过去客户要求对比不同公司的产品，她只能用EXCEL表自己逐项进行比较，对比两个产品，就要花大半天的时间。使用“绩效新书”的产品对比功能，几分钟就能完成比对，一目了然。

“储蓄类保险的对比还比较容易，医疗险就太麻烦了。”杨航介绍。她2023年之前都是自己对着五六份保险条款逐字核对免责条款，2024年开始用平台。“感觉自己的时间解放出来了。”杨航说。

“新人培训周期缩短约80%，客户也不再觉得信息被遮掩，因为数据清清楚楚摆在面前。”一位保险公司营销员表示，医疗险中“隐形门槛”始终存在。“客户常问特药报销和绿通限制，人工翻阅极易遗漏。”他表示，“现在系统把医疗服务手册拆解为结构化字段，哪款包含院外特药直付、哪款垫付有门槛，都能清楚查证。”

在不断尝试中完善

“绩效新书”的功能迭代并非孤例。镁信健康、中再寿险及南开—镁信健康精算科技实验室于2025年11月发布了商业健康险决策辅助大模型mind42.ins，该产品侧重于为保险公司提供精算与产品设计的辅助支持。“绩效新书”侧重于面向市场和销售终端的条款“翻译”与可视化。两者殊途同归，均指向用数据技术重构行业底层逻辑。

业内人士表示，科技的力量不在于改变条款的法律本质，而在于打破信息壁垒、降低认知门槛。当每一个普通人都能真正读懂自己购买的医疗保障，保险回归保障本源的使命才真正落地。科技破解医疗险条款晦涩难懂，本质上是在用技术语言解构了横亘在专业与大众之间的那堵高墙，让保障的温度传递到每一个需要它的人手中。

但是，技术只是起点，医疗险不会因此变成“一键下单”的普通商品。

“首当其冲的是数据质量。”一位业内人士表示，医疗险条款本身存在大量的模糊地带——“合理且必需”的医疗费用、“医学必需”的检查项目——这些本身就是留给人工裁量的空间，AI可以分析历史判例给出参考，但无法替代核赔人的专业判断。

“AI对条款的解读会不会出现偏差，这是我们要考虑的另一个因素。”上述业内人士表示，如果AI对条款的解读出现偏差，导致消费者做出错误决策，责任由谁承担？在产品设计的法律责任清晰之前，AI解读只能是参考。

他同时认为，虽然用科技破解医疗险条款晦涩难懂存在一定局限，但它提供了一种可供参照的标尺，并且会在多方创新和博弈中不断完善。毕竟，透明，终将成为最有力的共识。