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大病无情 保险有爱

发布时间:2018-12-17 09:43:47    作者:朱艳霞    来源:中国保险报网

□记者 朱艳霞

今年14岁的唐豪(化名)出生在安徽省阜阳市阜南县张寨镇的一个普通农村家庭。2014年,他不幸被查出患急性粒细胞性白血病,他本该拥有一个健康快乐的童年,却被病魔无情地摧残着。2014年,唐豪在苏州大学附属儿童医院住院20次,2017年又住院6次,花了近60万元,2017年底出院时已出现神志不清、呼吸不规则等状况,医院建议院外继续治疗,可后续治疗的费用让这个家庭犯起了难。

“实在没办法了,前段时间看见保险公司的工作人员下乡宣传,想起来还能报大病保险,就试着咨询了一下,没想到能报这么多,这都是国家给我们的好政策。”唐豪的母亲哭着对国元保险的工作人员说道。

送走这位母亲,工作人员立即对唐豪的材料进行审核,及时将17万余元的赔款打入唐豪母亲的账户内,经基本医保和大病报销后,总共得到近50万元的报销款,报销比例达80%。近日,工作人员通过电话回访,了解到唐豪的病情已经好转,还在苏州继续治疗。

唐豪母亲口中的“好政策”,正是我国于2012年实行的城乡居民大病保险制度,就是参保人员生病住院所产生的医疗费用,经基本医疗保险报销后,对个人仍需自付的较大金额,大病保险还能给予一定的报销,缓解大病患者的经济负担,防止因病致贫、因病返贫。这一制度的突出亮点在于引入商业保险机制,有效弥补了社会保险的不足,发挥市场机制的高效性。


2016年12月6日,云南昭通,村民正在乡卫生所的收费窗口办理民政医疗救助与基本医保一站式结算。记者 史方舟/摄

大病保险面世:让老百姓敢看病

改革开放40年,绝大多数人的生活水平已经比较富裕了,但事实上,这种相对富裕生活的基础还是很脆弱的,其中一个很重要的因素就是疾病。疾病导致居民,尤其是农村居民经济负担持续加重。

从90年代中期开始,我国开始建立社会保障体系,逐步建立了以城镇职工基本医疗、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗,并辅之以医疗救助及商业保险。

虽然有了城镇基本医保和新型农村合作医疗,但由于筹资水平有限,总的报销比例只有40%左右。如果患了特大疾病,很容易出现“辛辛苦苦几十年,一病回到解放前”的局面。为了解决这个问题,国务院医改办把为城乡居民出台大病保险提上了日程。事实上,在基本医保的基础上,各省市已经开展了对补充医疗的自我创新与发展,进行了多种方式、多个地区的试点工作,为大病保险制度的建立提供了实践参考,如“湛江模式”“太仓模式”等。

2008年7月,《湛江市关于城乡居民基本医保试行管理办法》正式发布,其中包括补充医疗保险的具体开展方式:保持原有的城乡居民基本医保缴费标准不变,将个人缴费的15%用于购买商业保险公司的大额医疗补助服务,由此增加医疗报销上限。2008年年底,人保健康通过竞标的方式,承保了广东省湛江市城乡居民大额补充医疗保险。

据人保健康相关负责人介绍,自从实施“湛江模式”以来,湛江市取得了不菲的成绩。2007年,湛江市城乡居民三级医院住院报销30%,年度保障限额最高为1.5万元。2017年,城乡居民普通人群报销比例最高达到80%,困难人群报销比例最高达到85%,保障限额提高到60万元,其中大病保险的保障额度达到40万元。患者平均的住院天数下降,医疗效率得到进一步提升,享受待遇人数增加,福利更具普惠性。此外,商业保险机构参与医保经办管理,大幅减少政府经办人员和系统建设开支,据不完全统计,预计减少政府相关投入2000多万元。

江苏省太仓市从2011年4月开始实行“大病医保再保险”新政策,当地政府通过引入商业保险运作机制,建立起覆盖全市的大病补充医保制度,太仓居民不用多交一分钱,就能够得到一份额外的商业补充医疗保障。此外,“太仓模式”突破了病种和报销封顶线的限制,而是按个人实际支付的医疗费确定补偿标准。此外,医保目录外的自费部分也被纳入了报销基数,大大提高了实际报销比例。

据了解,2011年,太仓社保部门从医保资金中筹集了2168万元,以城镇职工每人每年50元、城乡居民每人每年20元的标准,为全市所有参保人员购买了大病补充医疗保险。这只相当于全市当年医保资金累计结余的3%,差不多是累计资金的利息,丝毫不影响医保资金的安全性,却在当年使2604名大病患者获益。

“太仓模式”大病医保再保险政策效果良好,得到了国家层面的高度关注。

2012年8月,时任国务院医改办主任孙志刚专程到太仓调研基本医疗保险和大病再保险工作。孙志刚在调研结束后表示,太仓的举措有效减轻了病人的经济压力,这种创新做法健全了全民医保体系,值得在全国推广。“推广”的话音刚落不过几天,全国范围内大病医保新政随即出台。

2012年8月24日,国家发展改革委、原卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、原保监会等六部门印发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称“《指导意见》”),我国多地开始进行大病保险试点。这一制度的主要特点是,由基本医保基金及其结余中划出一部分,举办大病保险,大病保险的报销范围和标准等由政府确定,但委托商业保险公司经办,并对商业保险公司进行严格监管。

2015年7月28日,国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(以下简称“《国办意见》”),要求在全国范围内全面推开大病保险,2015年年底前覆盖所有城乡居民基本医保参保人群。《指导意见》和《国办意见》在承办方式方面均要求采取向商业保险机构购买大病保险的方式,通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。

商保承办:多方获益

自大病保险制度建立以来,我国保险业按照国办和六部委有关大病保险文件要求,主动参与各地大病保险政策制定、方案设计、试点推进以及经办服务等工作。

“限于我国国家机关和事业单位人员招聘体制的约束,医保经办机构人力投入的增加缓慢而又有限,医保经办机构工作人员每人平均服务1万人次以上的参保人员,工作负担较重。对比来看,商业保险公司的人员数量优势相对突出,可在一定程度上缓解了社会保险经办力量不足的局面,也提升了医疗保险服务效率。”在南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来看来,商业保险公司经办大病保险有三大优势:一是可充实经办力量,提高经办效率;二是可加强医疗监管,控制费用增长;三是可实行垂直管理,提供增值服务。

江西省新余市医保局相关负责人告诉记者,新余当地基本医保参保人数将近120万人,但是各级医保经办管理人员不到70人,工作量非常大,人员严重不足。人保健康江西分公司在承办城乡居民大病保险的基础上,选派50多人专业经办管理队伍,在新余市医保经办机构和医院设立了15个联合办公服务平台,协助政府一体化经办管理新余市基本医疗保险、贫困人口补充医疗保险和医疗救助等多项业务。在提高医保经办效率、改善参保对象服务体验的同时,有效管控医保费用不合理支出,截至2017年累计发现问题案件63.48万件,直接减少不合理费用11000余万元,间接减少不合理费用约14000万元,实现了参保群众、政府部门、医疗机构、保险公司的四方共赢。

朱铭来还表示,城乡分割、群体分割是我国基本医保制度“碎片化”的重要表现。而商业保险公司实施总公司、分公司的垂直化管理模式,利用全国网络优势,突破参保人身份界定,可提供“一站式”即时结算和跨省区异地结算,提高大病保险结算服务效率。

2017年,57岁的王立金在安徽省太和县医院整整治疗了一年,2018年1月1日办理出院。当家人办理出院手续时,本想着向医院要一份费用清单,留着报销大病保险及民政救助,没想到一个窗口就能办完出院结算和各种补偿手续,他只支付了需要自付的3000元。

在医院驻点的国元保险公司工作人员解释道:“王先生这次住院总共花费了667710.84元,新农合补偿20万元,大病保险补偿20万元,民政救助66771元,政府兜底197939.84元,个人自付3000元,补偿比高达99.55%,这结算单上都写得非常清楚。”

王立金的家人感觉很不可思议,想想往年还要拿到住院材料去各个地方进行补偿,感叹国家政策越来越好了,再也不用担心没钱看病了,再也不用来回跑了。

事实上,对于商业保险公司来说,承办大病保险也是“摸着石头过河”的“新业务”。国元保险相关负责人告诉记者,大病保险实施以来,公司不断加强人员队伍建设,引进具有医学背景、熟悉基本医疗保险政策的专业人员,加强专业培训与技能训练,提高政策水平和服务技能。

为把大病保险这项好事办好,在六部委《指导意见》的基础上,原保监会先后制定了《城乡居民大病保险业务管理暂行办法》《大病保险统计制度》,指导行业协会开发大病保险示范条款。2016年,原保监会又出台了保险公司参与大病保险的投标管理、服务标准、财务核算、风险调节、市场退出等方面的5项制度,每年将大病保险纳入专项检查,对违法违规行为从严从重查处,对服务能力薄弱的机构提出整改要求,有效维护了市场秩序,切实保障大病保险资金安全和参保群众合法权益。

2017年,国际权威医学期刊《柳叶刀》刊登《中国“大病保险制度”创新值得借鉴》一文,高度肯定了我国大病保险制度实施5年来所取得的成就。

根据银保监会最新数据, 2017年,共有16家保险公司在全国31个省(区、市)开展大病保险,覆盖城乡居民10.6亿人,5年多来累计有超过1700万人直接受益,患者实际报销比例在基本医保的基础上普遍提高10-15个百分点,整体报销比例达到70%,个案最高赔付达111.6万元。

下一站:开源节流

2015年,全国大部分省份都以当地城乡居民医保年度筹资额的5%确定大病保险筹资标准,全国平均约20元左右。在此基础上,大病保险筹资标准逐年提升,2016年达到约33元左右,2017年进一步提高到36元左右。同时,大病保险统筹层次逐步提高,有12个省份实现省级统筹,250个地市实现市级统筹。

“总体来看,我国大病保险基本建立了城乡居民医保基金结余、新增财政补助专项经费等多渠道筹资机制,保证了大病保险制度的可持续发展。但是,还存在地区发展不平衡、精准保障不足、保险公司亏损严重等问题。”朱铭来表示,建立长期稳定的筹资机制,不断扩大大病报销目录,从开源角度来看,2018年李克强总理在全国政府工作报告中要求,2018年居民基本医保人均财政补助标准再增加40元,其中一半用于大病保险。

“从节流的角度来看,就是要有效控制不合理医疗费用,并通过政策引导,让大病保险向中低收入人群倾斜,因为这部分人不在精准扶贫的保障范围内,不能享受到政府的兜底保障,但是他们收入不稳定,因病致贫的发生率较高。”他说。

对于保险公司承办大病保险亏损严重的问题,朱铭来认为,目前,保险公司承办大病保险没有建立公平的双向风险调节机制,也缺乏对保险公司的激励机制。在一些地方合作过程中,保险公司只有义务,没有权利,结余要全额返还,亏损却要商业保险机构承担。各地一般将保险公司的成本和盈利空间压缩在3%以内,甚至更低,难以覆盖其直接投入成本,70%的承办公司处于亏损状态。此外,相关部门拒绝开放基本医保信息系统接口,致使保险公司难以准确评估经营风险,无法与医保系统进行对接,导致即时结算和实时监控等工作无法有效开展。

打铁还需自身硬。进入新时代,保险公司也在探索更有效的合作方式,以期能够提供更多服务。探索建立保险公司与医疗机构的信息数据共享平台,不断改进服务流程,探索建立理赔绿色通道、理赔回访机制、家庭医生服务、大病诊疗第三方告知等相关配套服务,不断提升服务标准,持续提升专业服务能力。

例如,平安医保科技打造了厦门“医疗服务智能监管”模式。平安医保科技与厦门市医保局联手打造“医疗服务智能监管平台”,实现“智慧线上+专业线下”智能监管闭环,数据治理配合支付方案改革、医保智能管理功能创新。截至2017年年底,该平台已防范571万人次超量取药等违规行为,门诊重点关注药品费用在全市医保定点医疗机构减少7804万元,减少了10%,线下人工审核准确率达95%以上。

在河北省黄骅市,太平洋寿险推行家庭医生创新试点服务,通过做好健康管理、预防保健、病人康复和慢性病管理等服务,探索将大病保险赔付由被动控制向主动预防方式转变,通过家庭医生这个杠杆撬动了社保和商保对客户身体的有效管控,客户少得病、晚得病、少得大病都意味着基本医保的“直接减损”和保险公司的“间接减损”。