以专业化建设推动商业健康保险健康成长

□李军 王乙 孔迎红

党的十九大报告中，习近平总书记提出了“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志”，明确了“实施健康中国战略。要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务”，擘画了以人民为中心的宏伟蓝图。

作为可持续发展的多层次医疗保障体制的一个重要组成部分，商业健康产业已经进入了新时代，开启了新征程。在此背景下，围绕如何破解商业健康保险发展中的难题，实现健康快速发展，从而在构建我国多层次医疗保障体系过程中发挥应有的重要作用，是亟待研究和解决的课题。

准确理解商业健康保险专业化的内涵

所谓专业化，是指“产业部门中根据产品生产的不同过程而分成的各业务部分，这个过程就是专业化”，可见专业化不仅仅指被分成的各业务部分，还指形成的过程 。商业健康保险的专业化所体现的重点，是突出行业专业性的一种过程，是一种不断发展的、动态的、与时俱进的发展状态。由此，深度剖析健康险专业性是我们加快推进专业化建设的前提和基础。一般而言，健康险的专业性是由健康保险的性质决定的，是健康保险作为人身险的类别之一，区别于其他人身险种的差别化程度，表现在以下方面：

一是具有极强的政策性。商业健康保险作为社会医疗保险制度的重要组成部分，与基本医疗保险携手共同撑起了社会民众医疗保险的“保护伞”，构成了基本医保有益、重要的补充。2016年，在全国卫生健康工作会议上，习近平总书记明确指出：“在基本医疗保险领域，政府要有所作为；在非基本医保领域，市场要有活力”。在十九大报告中提出，“要建立起覆盖全民、统筹城乡、权责清晰、保障适度的、可持续的多层次的社会保障体制”。其中，“多层次”的表述进一步明确了商业保险在社会保障体制建设中的作用。商业健康保险与国家的基本医保政策关系极为密切，其商业责任设计多是围绕基本医保所不承担的风险而展开，最简单的表现为通过购买商业健康保险，参保人可以增加基本医保的报销比例，降低报销门槛，以及承担自费药品器械费用等等，以有效降低参保人的就医经济压力。2012年以来，国家明确将城乡居民大病保险交给商业保险公司经办，商业健康保险公司的产品开发设计更是要严格遵循基本医保的有关规定，并在此基础上进行完善对接。从现实经营看，商业保险公司所经营的政府委托业务，带有明显公共服务特征，体现国家意志和政府职能。

二是经营难度极大。由于人们认识能力的局限性，我们目前尚无法准确预测判断与健康有关的各因素长期发展变化的趋势。医疗技术水平的提高、疾病种类的变化，医疗费用支出水平不断上升，以及社会医疗保障政策的变化，造成商业健康风险难以预测把握。这种风险无法通过生命表完成测算，只能通过长期经验数据及自身风险控制能力进行产品定价或者再保险实现风险分散。与传统产寿险的经营相比，健康保险经营周期长，产品定价难度大，对医疗费用管控手段少，参保人群的道德风险高，这些因素都造成了商业健康保险经营难度极大。

三是跨界管控能力强。商业健康保险的赔付来自医疗费用，能否有效管控参保人员医疗费用的开支成为健康保险公司经营的核心与关键。在欧美国家发达商业健康保险市场上，商业健康保险公司作为医疗健康服务机构的重要付费方，有权参与医院、药厂以及医疗器械商的定价谈判，并且具有相当的话语权；没有商业健康保险机构的许可，医院不能随意向参保人开药或提供服务（这一点国内目前是无法想象的）。商业健康保险已经成为约束不合理医疗费用开支、控制医疗费用开支过快增长的一支重要力量。当前，在我国深入推进医保制度改革、建立多层次医疗保险保障体系的进程中，商业健康险有必要有能力深入参与到“医保改革”的进程中来，明确作为“付费方”应有的权利，对不合理的医疗行为进行必要的干预，强化应有的“话语权”，这对于保护参保人员权益，维护自身的经营是至关重要的。因此，商业健康保险的风险管控不应该是仅仅针对参保人员的道德风险，更多应针对的是医疗服务机构的行为以及标准是否合理。

商业健康保险要乘势而行、聚焦发展，就必须围绕专业性，做好专业化建设，将专业性作为系统性工程加以推进。

目前健康险在专业化建设方面存在的问题

（一）商业健康保险专业性研究不够深入，专业化建设方向不清。

健康保险领域涉及多学科知识范畴，包括保险学、金融学、卫生经济学、社会保障学、医学等。无论从理论还是实践角度，都具有很强的专业性。目前相关的理论研究和实践总结还非常匮乏，因此对发展方向和经营管理的指导作用不足，专业化建设的体系架构不明朗，影响了健康管理事业的快速发展。

（二）商业健康保险发展水平有待提高

1.商业健康保险结构较为单一，目前还是以疾病保险和医疗保险占据市场主导地位，护理保险、失能收入保险的供给严重不足，保障力度有限。

2.从发挥作用来看，2015年，我国健康险实际赔付支出仅占全国卫生费用的1.93%，占个人卫生支出比例仅为6.27%，而这一数字在美国为37%，可见，商业健康险在我国医疗保险体系中的参与程度仍较低。

3.从信息化程度看，保险是管理风险的，是基于风险的概率进行产品和服务的设计，而目前在我国，保险行业与医疗行业之间信息不对称问题突出，风险管控能力较弱。保险公司与社保部门、医疗机构间未建立通畅的资源共享机制，目前医疗数据的完整性和有效性暂时无法满足保险公司进行产品开发以及风险管控的需求。这种状况的持续存在，导致健康险的专业性优势难以发挥。

（三）商业健康险市场管理模式不清晰

1.供给格局有待理顺。在我国现阶段健康险供给政策环境下,形成了目前的寿险公司、财险公司以及专业健康险公司等多种形式供给主体共同经营健康保险的格局。目前市场上专业健康险公司原保险保费收入的总和占健康险行业原保费收入总量不到三分之一，健康险产品的销售仍主要依赖于寿险公司和财险公司。但是，随着健康保险进入发展成熟阶段，健康保险管理“寿险化”，产寿健结构混乱的弊病逐渐显现出来，越来越阻碍了健康保险发挥自身专业性。

2.健康管理服务模式尚未成熟。健康管理是健康保险区别于其他人身险的独有特征。健康管理在我国尚处于起步阶段，我国商业保险机构正在积极探索各类健康管理服务，在保险产品管理实现手段、服务模式、商业运营模式等方面进行了许多创新和尝试，但健康管理服务内容仍主要以体检和健康咨询为主，在数据分析、管理干预、评估反馈等关键环节仍处于起步阶段，并未真正建立起完整的健康管理流程。

（四）配套政策缺乏针对性

近年来政府和监管部门出台不少鼓励健康保险发展的政策，对市场准入和业务监管作出规定，有力地促进了健康保险的快速发展。但目前我国监管制度仍缺乏针对性，并没有建立起一个专业的商业健康保险监管体系和规范的框架，无法对专业健康保险公司进行有效监管和指导。

增强商业健康保险专业化的对策与建议

一是树立专业化经营理念。专业化经营理念是健康险专业化经营非常重要的内容。对健康险规律的客观存在要有深刻认识。首先，要认识健康保险与寿险、财产险有很大区别，精算基础的数据分布不同，定价方法不同，风险管控不同，必须专业化经营。其次，经营健康保险不是要控制住所有的风险，而是要知道哪些风险是可以控制的和怎样去控制，哪些是不可能控制的和怎样去回避。第三，处理好大与强的关系。健康保险以强为先，在强的基础上方能做大，不能走规模之上求效益的传统发展路径。第四，由于健康险中道德风险和逆选择的大量存在，所以，不是客户需要什么保障，我们就提供什么，对于该保障的要给予最充分的保障，该控制的要坚决控制。

二是组建专业化组织架构。专业化经营的组织架构有多种形式，可以是专业健康险公司，也可以是集团下的专业子公司，还可以是公司内的一个业务管理系列，保险公司应根据其市场定位、战略选择和发展目标选择适合自己的经营模式。

三是培养专业化人才队伍。商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务，迫切需要高素质、专业化的人才队伍，如医学技术人才、精算人才、核保核赔人才、统计分析人才等。

四是制定专业化管理制度。一方面要加强内控制度的建设，另一方面应编写专门的健康险风险管理手册和管理指引，明确哪些风险是可以控制的和怎样去控制，哪些是不可能控制的和怎样去回避。

五是建立专业化信息系统。专业化的信息管理系统不仅是实现健康保险专业化运作的基础和平台，而且对健康保险的风险控制和长远发展至关重要。在发达国家，专业健康险公司都有一套完善的专业系统平台，具有核保、核赔、数据分析、后期服务等诸多强大功能。我国保险公司应该通过自主开发或引进信息管理系统，建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统，特别是完善健康保险的核保核赔管理系统和数据统计分析系统，满足业务发展和服务的需要。

六是进行专业化产品设计。目前，专业健康险公司和寿险公司、产险公司都在经营健康险，健康保险产品达数百种，但产品同质化严重，在市场上主要销售的仅是医疗费用报销、重大疾病、附加住院补贴等少数几个产品。随着保险消费者需求日益多样化，单一的健康险产品不能满足其需求，自然无法正常发展。对保险公司而言，产品没有细分则意味着风险加大。健康保险产品是根本，如果没有真正满足市场需求又能使保险公司获利的健康保险产品，那专业化经营健康保险只能是空谈。有条件的公司，要有高瞻远瞩的战略规划，积极探讨未来前景广阔的长期护理保险、失能收入损失保险、全球医疗保险等险种的开发。

七是创新专业化健康管理服务。要想在日新月异的商业健康保险市场中取得竞争优势，开展健康管理是其中的重要一环。有效的健康管理服务不仅能吸引客户，提升客户黏性，而且能显著降低赔付支出，提高公司盈利水平。

居于大卫生、大健康产业链核心的商业健康保险，在政策环境利好、百姓需求迫切、医疗改革深入推进的大环境、大背景下，具备了突出专业性、加强专业化建设的优先条件，发展空间和发展潜力巨大。

（作者单位：人保健康天津分公司）