孙洁：加强健康保险专业化服务体系的培育和发展

关于对商业健康保险实行专业经营和监管的提案

全国政协委员 孙洁

近年来，在国家政策的大力支持下，商业健康保险持续加速发展，在服务“健康中国”建设和国家医改，保障和提高全民健康方面发挥着越来越重要的作用。但与人民群众日益增长的多样化多层次健康保险保障需求相比，商业健康保险发展仍然存在着专业化发展滞后，市场监管针对性不强、专业化不够等问题。为加快推动商业健康保险持续健康发展，进一步提高商业健康保险专业化水平，更好地服务国家医疗保障体系建设和医药卫生体制改革，建议对健康保险实行专业化经营和单独监管。

一、对健康保险实行专业化经营管理是健康保险自身特点的内在要求

健康保险是由商业保险机构对因健康原因和医疗行为导致的损失给付保险金的保险。从法理基础上来看，健康保险属于人身保险范畴，以人的生命和健康为保障标的，保障对象、保障原则与财产保险有着本质不同；从技术原理上来看，健康保险又与其他人身保险风险有着本质不同，精算原理，风险评估、风险控制技术、管理方法均存在明显差异；从经营管理实践来看，健康保险具有服务链条长、风险管控难、专业技术要求高等特点，必须依托专业的医学、药学等技术人才队伍、长期的医疗数据积累和丰富的医疗管理经验，进行专业化的经营管理，才能够持续稳健运行。

二、对健康保险实行专业化经营管理是国际上通用做法和发展趋势

从发达国家经验来看，对健康保险实行专业化经营是主流，也是各国保险业的通用做法。目前，绝大多数国家都将健康保险视为独立于其他保险的“第三领域”，由专业的保险公司经营。例如德国、荷兰、澳大利亚等国家，政府通过强制或政策引导的方式，对健康保险实施专属经营和单独监管。其中，德国对寿险、财产险、健康险实行严格的分业经营和监管，法律明文规定唯有专业的健康保险公司才可以经营健康保险。从国际保险业发展趋势来看，随着国民健康意识的普遍提升、健康保障需求的加速释放以及利好政策的不断推动，健康保险快速发展，逐步成为一个相对独立的保险业务领域，一些国际知名的金融保险集团如美国安泰保险等，已经纷纷转型专业经营健康保险。专业化经营管理已经成为健康保险发展的必然趋势和保险业的普遍共识。

三、对健康保险实行专业化经营管理是国内健康保险持续健康发展的现实要求

从服务国家大局的角度来看，商业健康保险承担了全国90%以上大病保险，以及各地基本医保经办、医疗救助、贫困人口补充保险等保障服务，服务覆盖了全国10个多亿人口，事关全民健康保障福祉和医疗保障体系持续稳定运转，需要长期稳健经营，专业化管理。从促进行业发展的角度来看，目前国内几乎所有的财产险和人身险公司均可经营健康保险，专业健康保险公司面临产寿险公司合力挤压和围剿，劣币驱逐良币，致使健康保险专业化经营体系迟迟难以建立。一些非专业保险机构既无健康保险专业人才队伍，又无专业技术储备和经验积累，无心也无力推进健康保险专业能力建设和精细化管理，只是将健康保险作为撬动其他业务的“敲门砖”，有的甚至不惜采取低价竞争策略，用其他险种的利润补贴健康保险业务，破坏性地开发健康保险市场，造成健康保险市场的过度非理性竞争。从强化行业监管的角度来看，当前党中央、国务院高度重视国家金融安全，把主动防范化解系统性金融风险放在更加重要的位置，保监会也连续出台“1+4”系列文件不断加强保险行业监管和风险防范，随着健康保险体量规模不断扩大、市场主体不断增多，监管要求和难度都在持续加大，有必要进一步健全监管制度体系、细化监管举措、强化监管力度，对健康保险实行专业化经营管理。近年来各地大病保险专项检查结果也显示，相对其他保险公司，专业健康保险公司大病保险等业务管理的更为精细、经营的也更为规范。

四、当前推进健康保险专业化经营管理具备现实基础

从业务规模来看，健康保险保费收入持续快速增长，与财险、寿险渐成鼎足之势。2012-2016年年均增速45%以上，2016年实现保费收入4042.50亿元，已经占到同期产险保费收入的45%左右。从服务能力来看，专业健康保险公司和人身保险公司提供了全国92.3%健康保险服务，70%左右短期健康险服务（除去大病保险业务，财产险公司实际市场份额不足10%），随着专业健康保险公司不断增加（目前已经增加到7家，尚有报批筹建的超过50家），已经具备了对健康保险实行专业化经营管理的基本条件。从社会认同的角度来看，广大保险机构尤其是专业健康保险公司深度参与国家医改和医疗保障体系建设，为10多亿城乡居民提供“基本医保+大病保险(补充医疗)+医疗救助+护理保险+商业保险”的全方位医疗保障，得到了政府、社会和参保群众的广泛认同，专业化经营发展理念已经深入人心。从行业监管来看，近年来保监会不断加强对健康保险的管理，逐步着手打造专业监管队伍，并相继修订完善《健康保险管理办法》以及城乡居民大病系列管理制度规范等，细化完善健康保险监管要求，这些都为推进健康保险实行专业化经营管理奠定了基础。

五、意见建议

（一）建议将健康保险作为与财产保险、人寿保险并列的“第三领域”，进行单独监管，实现产、寿、健的专业管理。在各级保险监管部门设置与人身险、财产险相并列的独立健康保险监管部门，组建专业监管队伍，强化对健康保险产品、销售、运营、客服等环节的监管。同时，针对健康保险经营特点，研究制定专门的核算制度、精算制度、风险管理制度等制度体系，建立独立完善的监管制度体系及规范标准，实现对健康保险的单独监管和专业管理。

（二）建议从政府委托业务入手，分步推进由专业健康险公司经营健康保险，逐步构建产、寿、健分业经营、专业化发展机制。具体策略上建议分三步走，一是落实国务院办公厅《关于加快发展商业健康保险的若干意见》（国办发〔2014〕50号）将基本医保经办、城乡居民大病等按长期健康保险标准经营管理的相关要求，将政府委托业务纳入长期健康保险范畴管理，由专业健康保险公司和具有资质的人身保险公司经营。二是以修订《健康保险管理办法》为契机，明确只有专业健康保险公司和成立独立健康保险事业部的人身保险公司可以经营健康保险业务，彻底实现健康险领域的“产寿分离”。三是适时推动《保险法》修订，从法律层面明确健康保险只能由专业健康保险公司经营，推动产、寿、健各归主业，实现健康保险的专业化经营管理。

（三）建议加强健康保险专业化服务体系的培育和发展。将健康保险作为与财险、寿险并列的业务板块进行规划和推动，鼓励引导经营健康保险业务的人身保险公司依托健康保险事业部组建专业健康保险公司，同时加快专业健康保险公司筹建审批步伐，加大专业健康保险公司扶持力度，培育形成一批服务网络完善、专业能力过硬的专业健康保险公司。