建立大病保险盈亏双向调节机制

全国政协委员、中国人民保险集团股份有限公司董事长吴焰在《关于促进城乡居民大病保险可持续开展的提案》中建议，完善大病保险的双向调节机制，科学确定统筹层次，有效提高医保基金的效能，合理提高大病保险的筹资标准。

吴焰认为，城乡居民大病保险工作试点一年多来，试点地区城乡居民的医疗保障水平大幅提高，从制度上筑牢了群众看病就医托底救急的网底，赢得了人民群众的广泛认同。

但是，大病保险在试点过程中也存在一些问题，一是有的地方背离了“风险共担”的政策导向，影响到制度的可持续性。二是筹资标准过低，影响到财务的可持续性。三是统筹层次偏低，影响到基金的调剂与大病保险的可持续管控。四是诊疗信息共享程度偏低，影响到医疗资源的可持续利用。

吴焰认为，为落实好十八届三中全会关于“加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度”的精神，推进大病保险的可持续开展，须对以下几方面给予高度重视，并切实改进。

一、完善大病保险的双向调节机制。大病保险在制度设计、招标和运行各个环节，既要保障群众的合法权益不受侵害，又要坚持“收支平衡、保本微利的原则”，保障保险公司可持续经营空间，充分发挥政府与市场的合力。对超额结余及政策性亏损建立相应的动态“双向”调节机制，实现风险共担，避免因政策性亏损由保险公司单方承担，造成这项工作的扭曲和不可持续状况。同时，探索建立大病保险风险调节基金，合理区分责任。

二、科学确定统筹层次，有效提高医保基金的效能。以实现省级统筹为基本目标，已开展大病保险县区试点的省份应逐步提升大病保险统筹层次，在尚未开展大病保险试点的省份，充分利用后发优势，在制度设计时努力实现省级统筹。这既有利于解决基本医疗保险碎片化问题，也有利于医保基金的横向调节，提高基金效能，还有利于大病风险的分散与管理。

三、合理提高大病保险的筹资标准。充分发挥保险公司的精算技术优势，按照市场化原则科学测算确定大病保险费率水平，建立大病保险费率的动态调整机制，确保大病保险服务质量和可持续运行。

四、注重引入市场机制参与医疗风险管理。制定全国统一的医保信息交互标准，鼓励具备大病保险经营资质的保险公司参与医保信息平台建设，建立阳光运行机制，逐步将基本医保数据向保险公司开放，加强保险公司对医疗行为等诊疗过程的全方位管理，有效避免过度医疗，提升医疗资源的配置与使用效率。