□彭守一

（上接7月10日本版同名文章）

多措并举 健全反保险欺诈工作体系

我国历来极为重视反保险欺诈工作。各保险机构成立了反保险欺诈的专门组织机构，从现场检查、案件报告、案件调查、责任追究等方面入手，建立了一系列规章制度，将防范欺诈风险纳入风险防控体系，并始终坚持突出重点惩治的原则，将“假机构、假保单、假赔案”这些社会危害性大、人民群众反映强烈的保险欺诈行为列为反欺诈重点，有效遏制了保险欺诈案件的高发势头，成效明显。

健全反欺诈组织体系。保险机构一方面要发挥反保险欺诈工作部门的主导作用，进一步健全反欺诈工作体系，积极探索反保险欺诈工作的规律，有计划、分步骤地组织开展相关工作，不断提升反欺诈工作效能；另一方面要按要求认真履行反保险欺诈工作的主体责任，将反保险欺诈工作纳入全面风险管控体系进行规划，从公司治理层面强化责任意识，完善制度机制，提升技术手段，优化资源配置。

完善反欺诈技术规范。保险机构一方面要严格按照《反保险欺诈工作办法（征求意见稿）》的要求，统一反欺诈技术标准和操作规范，加大重大欺诈案件的查办、督办力度，对在案件管理和风险防范中负有责任的，严格按照《保险机构案件责任追究指导意见》，追究相关人员的责任；另一方面要以防范欺诈风险为导向，突出重点、积极配合，对涉嫌违法犯罪的欺诈，坚决移交公安司法机关，对尚未构成犯罪的内部发生的欺诈，在严肃追究相关人员责任的同时，及时完善内控制度，积极开展欺诈风险警示教育。

建立反欺诈合作平台。一方面，保险监管部门要指导保险行业协会建立行业反欺诈合作平台、建立行业反欺诈数据库，及时收集、整理各类欺诈案件和欺诈行为，定期发布识别欺诈的预警信息，组织保险机构开展反欺诈工作交流；另一方面，保险机构要传达监管部门和行业协会根据市场情况及时通报的欺诈案件、发布的风险信息，定期分析、评估欺诈风险，按时主动向监管部门报送欺诈风险年度报告，并自觉接受社会监督。

科学管控 提高反保险欺诈风险管理能力

保险机构要畅通举报投诉渠道，及时发现各类保险欺诈违法犯罪行为；建立欺诈案件调查和协查制度，积极配合公安部门和司法机关做好案件查处；严格落实责任追究和案件移送制度，明确发现、记录、报告和处理保险欺诈的流程和监管要求，将反保险欺诈纳入保险经营管理工作之中，建立起提高反保险欺诈风险管理能力的长效机制。

将反欺诈纳入全面风险管理体系。保险机构一方面要科学制定与业务种类、规模以及性质相适应的欺诈风险管理制度，自觉接受监管部门开展的反欺诈组织体系、制度建设和执行情况检查，加强反欺诈工作的内部审计和监督检查，强化内控执行力，增强欺诈风险管理的有效性；另一方面要制定与业务种类、规模以及性质相适应的欺诈风险管理政策，并将反欺诈内控制度和流程覆盖到产品开发、承保和核保，员工招聘和离职管理，中介及第三方外包服务，理赔管理等所有环节。

增强各保险公司治理层面的责任意识。保险机构一方面要明确欺诈风险管理由公司董事会负最终责任、高级管理层负管理责任、监事会履行监督职责，增强公司治理层面的风险意识；另一方面要加强欺诈风险的后续跟踪管理，依法及时整改欺诈风险管理体系存在的风险，完善反欺诈工作机制。比如，对由财政部门给予保险费补贴的险种，要单独就欺诈风险开展持续性评估，并根据结果合理制定欺诈风险管理措施。

做好反欺诈工作风险监测和预警。保险机构一方面要切实做好欺诈风险监测和预警，及时披露欺诈风险，认真排查经营管理各环节可能存在的欺诈风险，针对欺诈风险的高发领域或环节，有重点、有针对性地进行规划，切实采取措施，强化风险管理；另一方面要审慎选择中介业务合作对象或第三方外包服务商，重点关注交易对手的合法资质、财务状况、内部反欺诈制度和流程规定等，加强对协助办理业务机构的监督，不得以虚假理赔、虚列费用、虚假退保或者截留挪用保险金、挪用经营费用等方式冲销投保人应缴的保险费或者财政给予的保险费补贴。

多管齐下 建立多方反保险欺诈合作互动平台

反保险欺诈是一项长期而艰巨的工作，涉及面广、头绪多、任务重，保险机构要以保护保险消费者利益为根本目标，从做好统筹规划、完善制度机制、深化行政执法和刑事执法合作机制、推动行业开展交流合作等方面着手，加大反欺诈资源投入力度，惩防并举、标本兼治，建立多方反保险欺诈合作互动平台的长效机制。

完善反保险欺诈的法律体系。保险机构一方面要加大对消费者宣传教育力度，增强消费者反欺诈意识和能力，不断加大人、财、物的投入力度，用于以打击保险欺诈犯罪为目的的欺诈风险管理、举报奖励、专业培训、警示宣传以及反欺诈基础设施建设等活动；另一方面要坚持以预防为重，着重治理机会型欺诈，广泛推行投保、索赔反欺诈提示等制度，切实防止投机性的保险欺诈行为，提高开展反保险欺诈工作的针对性和有效性。

建立反保险欺诈的互动机制。保险机构一方面要为欺诈风险的识别、计量、监测和控制建立信息系统，确保及时、准确提供欺诈风险信息，满足内部管理、监管报告、信息披露和行业共享的要求；另一方面要确保举报投诉渠道畅通，向社会公布反保险欺诈投诉举报电话、邮箱等，扩大欺诈线索来源，便于及时发现各类保险欺诈行为，并做到件件有着落、事事有回音。

争取反保险欺诈的各方支持。保险监管部门一方面要建立健全与人民法院、人民检察院、公安机关之间反欺诈行政执法与刑事司法衔接机制，在统一法律适用、情况通报、信息共享、信息发布、案件移送、调查取证、案件会商、司法建议等方面加强合作；另一方面要建立与医疗卫生部门共同打击医疗健康保险骗赔案件的联动机制，在信息共享、通报会商、线索移送、交流互训、联合执法等方面加强合作，积极协查和跟踪了解，配合公安司法部门做好案件查处，努力挽回和避免损失，力求用最佳的经营效益保障好社会效益。

（作者单位：泰康人寿江苏分公司）