□邵晓军 蒋伊石

我国商业健康险市场经历了快速增长期，过去10年间保费收入年均复合增长率超30%。然而近年来健康险增速下滑，发展面临挑战。虽然保费收入仍以疾病保险为主，但医疗险已经成为健康险增长的新动能。伴随着民众对健康保障与服务的需求日益增长，满足定制化、多元化需求，提供全生命周期保障的新型商业健康险也迎来发展机遇，商业健康险急需转型与调整来抓住机遇、直面挑战。与此同时，DRG（疾病诊断相关分组）医保支付改革势不可挡，席卷整个医疗行业，同样也推动着健康险行业的转型和进步。

支付方式改变了商业健康险的底层逻辑，涉及保险公司、被保人与医疗机构之间医疗费用结算和支付。国际研究与经验表明，当支付方式从按项目付费转变为按DRG病种付费，改变了过去主要由支付方承担风险的机制，转变为支付方和服务方共担风险。DRG是一种前瞻性支付方式，医疗机构根据病人的诊断和治疗，而不是根据实际的医疗费用，获得预先确定的费用。这意味着医疗服务提供者必须在预定的支付标准内提供高质量的医疗服务，否则可能面临经济损失。这种机制激励医院和医务人员提高服务效率，同时也降低支付方的赔付风险，有助于支付方进行风险管控。因此，DRG的影响是广泛、复杂和长期的，必将对商业健康险带来深刻影响和挑战。商业健康险传统的价值链如医疗网络管理、产品开发定价、核保理赔风控等方面都将发生重大变革。

医疗网络管理

医疗网络管理是商业健康险风控的关键，也是国际上成功商业健康险公司的核心竞争力。商业健康险公司通过有效医疗网络管理，如医疗服务提供者之间的成本和质量比较，帮助被保险人找到高质量但费用合理的医疗机构。而DRG作为一种将患者按照诊断、治疗及其他特征等方面进行分组的系统，每个DRG组都有相应的费用标准，支付方可以根据病例的DRG组来决定支付标准。DRG提供了衡量、评价医院住院工作量、质量和效率的标准，有助于科学评价医院是否提供充分且合理的资源和服务，并据此进行支付。

DRG作为健康保险的费用支付方式，保险公司与医院签订DRG支付协议，在分析历史理赔数据的基础上按照DRG分组协商收费标准，按DRG组支付给医院。尤其是对目前已经实现一站式结算的大病保险和惠民保，保险公司与医保局共同引入协商谈判，确保支付方式的激励机制可以发挥更全面的作用。同时，由于DRG支付方式促进了医疗服务的透明化，保险公司更了解病组的费用特征，利用DRG管理系统追踪医院的服务质量，及时发现和处理医疗服务质量问题，提供服务质量监控和改进建议。更重要的是，通过DRG大数据分析为各DRG病组提供了因组而异的、标准精细的费用结构，促使保险公司掌握更多真实世界的医疗数据，建立相应的医疗质量和绩效评价体系，指导商业保险公司搭建优选医疗网络（PPO）。这将改变医疗网络仅为直付医疗网络的现状，提升商业健康险对于医疗网络医疗服务过程中的风险管理能力。

产品设计定价

近年来，监管部门多次下发文件，如《关于进一步丰富人身保险产品供给的指导意见》《关于推进普惠保险高质量发展的指导意见（征求意见稿）》，要求进一步丰富人身保险产品供给，尤其是探索扩大对既往症和慢性病的老年人群给予合理保障。为了与DRG实施后医院的精细发展战略进一步结合、向带病体人群提供更好的服务体验和经济保障，保险公司通过了解医院DRG精细化发展的思路，将医院高质量发展与健康险产品有机结合，并通过分析DRG数据了解特定病组或病种患者的病程发展和诊疗历程，为带病体人群搭建更为合理的医疗网络、制定更为合理的治疗方案。

与之相应的，健康险的定价技术也应从按发生率定价的逻辑转变为按使用率定价。医疗机构为了应对DRG支付方式改革，需要提升数据质量及应用管理信息系统，提供详尽丰富的住院诊断、操作及费用结构信息，解决了长期以来保险公司对于外部医疗数据的匮乏问题。根据DRG分组结果对不同疾病和治疗方式进行带病体人群的使用率和费用分析，据此制定更科学的商业健康险产品及其定价，精准商业健康险的定价策略。

核保理赔风控

DRG支付方式改革的深入也将以数据驱动的方式改变商业健康险的底层逻辑。近年来医保局不断深化医保信息标准化发展，越来越标准和精细的DRG分组及相关数据为商业健康险公司提供了精细化的数据和相应管理思路。保险公司利用DRG标杆管理体系了解各病种的发生率和治疗方式的使用率、DRG分组的标杆费用、住院天数等重要信息，与医疗网络协商DRG支付标准，并支持核保理赔等风控体系的迭代升级。保险公司在推出带病体保险产品或扩大承保带病体人群后，传统的经验核保将转向循证和数据驱动的精准核保，DRG数据及其分析模型便为其提供了相应的数据基础和风控模型，开发新型智能核保系统和人工核保手册。对于理赔端，除了直接改变理赔逻辑之外，DRG建立了标准化的资源消耗模式，将允许理赔作业审查医疗利用率，审核病历中的患者诊断并评估治疗的必要性和合理性。更值得关注的是，DRG实施后医院的医疗行为将发生改变，如住院费用向商保患者或门诊费用转移、诊疗不足或质量下降等问题，给保险公司的理赔调查带来了新的挑战。整合各地医院的DRG数据后，保险公司基于此搭建医疗网络管理的有效风控体系，例如根据不同的医疗质量和效率设计不同的结算比例，帮助保险公司在未来发展中有效管理医疗网络，降低赔付风险。

目前，DRG病种支付主要在住院领域实施，但随着改革深入，各地都在探索门诊和康复领域的病种支付。国际经验表明，病种支付是一项长期工作，将在门诊、住院和康复领域等各个方面得到发展。商业健康险的发展也将扩展到长期护理险、门诊和老年疾病等发展领域。对于未来这些新领域商业健康险的发展，产品的设计定价和风控体系的建设也尤为重要。

DRG支付方式改革通过改变商业健康险的核心逻辑，将对商业健康险市场产生深远的影响。这既是健康险行业的挑战，也是推动创新发展的机遇。保险公司要深入研究DRG支付方式改革后商业健康险的应对策略，提高商业健康险的竞争力和服务质量，促进商业健康险的可持续发展。

（邵晓军，泰康养老保险股份有限公司首席医疗官；蒋伊石，泰康养老保险股份有限公司医学支持资深经理）