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“病人是最大获益者”

——金华PDPM支付改革解决长期住院患者转院困局

来源:中国银行保险报时间:2023-04-20 08:11

□实习记者 杨雨萌

“我们终于不用再辗转了,这里比在家轻松多了。”浙江省金华市婺城区的邵女士平时要寸步不离地照顾偏瘫的母亲,劳累不堪,还要时不时面对转院这件麻烦事。终于,住进金华市第二医院后,母亲可以长期住院治疗,她照料母亲的重担得到减轻。

在金华,类似的情况还有不少,这些需要长期住院康复的患者及其家属均得益于金华市的医保支付体系改革。2021年10月1日,金华市本级及永康市开展按患者导向模型(PDPM)的支付方式改革,2022年6月在金华市全部推开。PDPM更加贴合长期康复护理服务特点,让患者安心住院、宽心康复。

期待高效支付机制

人口老龄化和疾病谱的变化带来了医疗康复需求的不断增加,建立科学合理的床日付费标准,提升精细化管理水平,成为完善医保支付方式的重要一环。目前国家大力推进的DRG/DIP,主要解决的是急性期住院病例的支付问题,大部分地区长期住院病例采取按项目或按床日标准进行结算。但在实际中,床日付费覆盖范围较窄且标准较为粗放,在急性治疗后的中长期康复过程中,需长期住院的康复病例存在被频繁转院和分解住院的情况,既影响医保基金使用效率,又影响参保人的就医获得感。因此,需要更高效的医保支付机制来衔接DRG/DIP支付方式。

邵女士对此有着深刻的体会,住进金华市第二医院之前,邵女士已经带着母亲转了好几次医院,公立医院、私立医院都去做过康复,但每次都是时间一到就又要转院,让原本就辛苦的照料工作雪上加霜。“像我们这样的情况,真的很需要第二医院这样的环境。”邵女士说。

邵女士一家的情况并非个例。金华市医保中心党支部书记丁巧兰介绍,“DRG支付方式适用的是60天以内的短期住院情况,60天以上的长期住院病例是不适合用DRG来支付的。”

2017年,《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》出台,要求实行多元复合式的医保支付方式,针对不同医疗服务特点,推进医保支付方式分类改革。并明确提出对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,可采取按床日付费的方式。2020年,《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》再次明确推广医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费。2021年8月,金华市出台《金华市基本医疗保险急性后期住院费用付费办法(试行)》,开展按患者导向模型的支付方式改革,建立符合康复护理服务特点的医保付费方式,引导医疗机构规范康复、医疗护理服务行为。

“病人是最大获益者”

“当前普遍存在的医疗服务体系以急性期的治疗为主,急性后期的服务体系尚不健全,基层服务的能力也不足。”丁巧兰在谈及PDPM项目开展背景时指出。

为尽快在全市推进PDPM项目,金华市医疗保障局与泰康养老保险股份有限公司(以下简称“泰康养老”)浙江分公司通力合作,评估符合标准的医疗机构,规范其评估量表与医疗条件,针对患者情况给出其每日住院需要预付的点数,从而达到精细化地使用医保。“我们会负责部分年终清算、机构培训和定期巡查的工作,其中重点开展的是医疗机构评估量表的稽核工作。此外,还会提供定期的数据分析及系统维护工作。”泰康养老浙江分公司相关经办人员称。

从2021年10月1日试运行至今,金华市已有146家医疗机构申请开展急性后期住院服务,共收治患者28110例。

从住院情况来看,患者在二级、无等级机构的病例数占比为65%,三级机构占比35%。PDPM出院病例平均住院天数为58.75天,住院天数最长可达396天。近一年来,收治的PDPM患者中近70%的患者曾在同家医院或多家医院反复住院。PDPM政策的出台,有效地解决了“患者被频繁转院”的问题,减轻了患者的经济负担,减少了频繁出入院导致的基金浪费。

金华市第二医院副院长罗晓东介绍PDPM运行成效时表示,对于肢体不能动或者无法交流的患者来说,频繁转院的风险很高,这一直是个痛点。PDPM运行后,转院的问题得到了解决,付费也更加精细化。“病人是最大的获益者,他们最希望的就是在需要做康复护理时,能在同一家医院里一直做下去。”罗晓东说。

多方共建改革新局面

邵女士的母亲今年62岁,患肺癌7年多,目前身体左侧偏瘫已经4个月了。今年初,邵女士听说在金华市第二医院可以长期住院康复,大年初九便让母亲入院,邵女士也在医护人员的帮助下轻松了很多。“比如血糖问题,在家时家里人都上班,顾不到,发生低血糖休克都不知道。在医院里,有医生护士监测,特别是有基础毛病的人,能得到全方位服务。”邵女士说。

PDPM项目的精细化支付体现在对患者全流程且及时更新的评估上,对于开展PDPM的医疗机构来说,新增了不少工作。金华市第二医院老年科三病区护士长邱淑娟介绍,全流程的评估首先包括入院评估,其次在住院过程中每一个月建立定期评估,最后是出院评估。在病情有变化时进行即时评估,不断调整护理模式来满足病人病情和相对应的支付点数。“刚开始真的很迷茫,评估量表内容非常细,数量多,前期评估都比较慢,现在熟悉了就会快。”邱淑娟说。

除了医护人员的配合,商业保险公司和高校也为医保支付方式改革提供了专业支持。2021年4月22日,金华市医疗保障局、北京协和医学院卫生健康管理政策学院及泰康养老三方共同建立了“医保创新金华实验室”,并在全国率先开展“急性后期康复护理医保支付方式改革”课题研究,探讨具有康复、护理需求的长期住院病例的合理支付方式。泰康养老浙江分公司副总经理陈宏刚表示,“我们可以提供更多的专业人才,对医保局投入信息技术服务,协助医保中心开展年终清算、培训与调研工作,为金华医保改革在全国的推广提供支持。”

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DRG是根据患者的疾病类型、病情严重程度、治疗方法等因素,将患者分为临床症状和资源消耗相似的诊断相关组,以组为单位进行打包,确定医保的支付标准。

DIP利用大数据,以“疾病诊疗方式”为支付单位,结合疾病,由医保部门根据每年应支付的医保基金总额,确定每种疾病的支付标准。

PDPM点数法即患者导向模型点数法,将住院治疗阶段划分为急性期医疗、早期康复、中长期康复3个阶段,并科学设计量表,对疾病急性期治疗结束后仍需进行后续住院治疗的患者采取PDPM点数法支付方式。