案例背景

企业补充医疗保险在我国多层次医疗保障体系中发挥着不可或缺的作用。企业通过建立补充医疗保险计划，可有效减轻职工重大疾病医疗费用负担，加强职工队伍稳定性。目前大型企业一般通过与保险机构签署健康保障委托管理协议方式开展本单位补充医疗保险资金委托、费用核算、报销支付等工作。

英大长安保险经纪有限公司（以下简称“英大长安”）通过市场调研发现，企业健康保障委托管理业务开展过程中，普遍存在以下问题：一是受托保险机构医疗票据审核不严格、支付核算不准确、档案管理不规范。而企业由于缺乏专业技术手段和足够人员，难以有效把控受托保险机构服务质量，监督补充医疗保险资金合规使用，切实保障企业和职工权益；二是不同保险机构提供给职工报销的移动客户端各不相同，企业更换受托保险机构后，职工又要下载新的客户端软件，给企业管理和职工报销都带来了不便；三是受托保险机构数字化服务水平参差不齐，企业管理部门对于职工报销情况、报销数据难以及时、全面了解，对庞大的职工报销数据不能充分挖掘与利用，浪费了数字化资源，影响补充医疗保险工作的精细化、规范化管理。

英大长安针对客户提升企业补充医疗保险管理需求，应用科技赋能、数字化驱动，不断丰富服务内容、服务手段，助力企业补充医疗保险管理提质增效，提升职工医疗保障水平。

案例特色

（一）科技赋能，打造补充医疗保险管理平台

当前，信息科技不同程度地融入保险服务各环节，催生新的保险业务形态的同时，也在重塑保险业务价值链，逐步构建起新的保险服务格局，推动保险行业加速发展。

英大长安建设并投入运营了企业医疗保险理赔及健康管理系统，协助企业进行参保人员管理、医疗票据信息采集、报销数据复核与统计分析，以抽检的方式解决企业对票据核算、支付的监督管理需求。该系统还具备判断诊疗项目是否符合企业补充医保制度要求，比对职工基本信息、药品与疾病的关联关系，识别出不匹配的报销案件，通过信息技术手段帮助企业管好资金、做好管理、服务好职工。2020年开始，英大长安将系统应用在大型央企客户的企业补充医疗保险管理中，开展理赔报销支持、医疗票据理算复核、医疗机构管理等服务，并协助具备条件的客户对接当地医保系统和受托保险机构业务系统，打通医疗数据壁垒，直接利用真实、准确的医疗数据信息，提升核算效率，提高理算准确度。

（二）服务创新，精准满足客户管理和保障需求

为解决因更换保险机构给职工造成的不便，英大长安为客户打造定制化的企业补充医保个人客户端，通过与保险公司业务系统对接，实现职工小额医疗消费实时结算、报销进度查询、健康管理服务预约、在线问诊等功能，为职工提供便捷化、标准化的服务。英大长安根据客户需求设计可量化的评价体系，通过对受托保险机构服务站点现场检查、经办人员访谈、职工满意度调查问卷等，定期开展受托保险公司履约服务质量评价。协助客户建立了职工投诉通道，开通专线电话，受理投诉、咨询，进行投诉回访，督促受托保险机构及时解决服务问题，提高职工对企业补充医疗保险工作的满意度。

（三）大数据管理，助力企业补充医保精益化管理

通过数据挖掘协助企业加强员工医疗健康管理。企业的根本是职工，管理好职工的身体和心理健康，排除潜在的各种问题，既是规避企业发展风险、提高组织绩效和企业生产力，也是增强企业凝聚力、推动企业持续发展的要求。职工健康管理，不只是诊断和治疗，重点更在于预防和控制。英大长安按照企业需求，分析职工医疗报销数据，针对职工健康状况及近年来趋势变化，从职工年龄、性别、病种、就诊医院等维度整合职工发病数据和医治信息，向企业管理者提供职工健康状况的全图、重点疾病预防和治疗的情况以及后续职工健康管理工作和商业健康保险保障的建议。

运用数字化手段助力企业补充医保管理精益化。英大长安设计建设企业补充医疗保险管理平台，与受托保险机构理赔系统对接，实现报销规则统一设置、索赔资料线上递交、赔付信息回传、理赔进展实时查询等功能，实现线上智能化索赔和精益化企业补充医保管理。同时可按照客户需求定制生成各维度管理报表，为企业决策提供数据支撑。

典型成果

（一）创新引领，扩宽保险中介服务领域和边界

保险中介机构为客户提供企业补充医疗保险业务经办全流程监督审查服务，从保险公司的业务渠道方转变为客户直接委托的监理顾问方，是保险中介业务模式的一项创新，不仅有助于督促保险公司履行服务承诺、提升服务水平，更有助于协助客户加强企业补充医保资金管理，维护职工切身利益。

（二）智能发展，助力保险中介服务全面转型升级

英大长安主动顺应信息科技发展潮流，积极深化保险科技应用，通过搭建平台、互联对接，架好客户与保险公司之间的桥梁，解决集团型企业数据碎片化、分散化问题，实现企业补充医保业务数据自控、资源掌控、风险可控的管理目标；通过贯通数据，满足客户监控、查询报销数据需求，为职工提供“一站式”服务，助力职工医疗报销“看得懂、算得清”；通过专业运营，保证系统性能稳定、数据安全可靠、需求响应高效。英大长安以科技促服务，引领中介行业服务升级、创新发展。

（三）客户为先，体现保险中介机构服务价值

英大长安秉承以客户为中心理念，协助客户有效防控风险、化解风险的服务理念，当好企业风险管理专家，做客户保险事务的规划者、执行者和监督者。截至目前，已为35家法人客户提供了企业补充医保风险管理咨询服务，覆盖职工40余万人，有效维护了企业与职工的医疗保障权益。通过对受托保险机构服务站点风险排查、报销流程检查、报销理算与支付复核、服务质量评价等工作的开展，促进保险机构不断优化服务，有效提高了理赔效率和准确度，降低了客户投诉，服务满意度逐年提高。