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《互联网诊疗监管细则(试行)》发布

险企开辟数字化HMO新蓝海

来源:中国银行保险报时间:2022-06-23 10:06

□本报记者 王方琪

在征求意见数月后,《互联网诊疗监管细则(试行)》(以下简称《细则》)近日由国家卫健委、国家中医药管理局联合下发。分析人士认为,《细则》通过规范互联网诊疗行业的发展,有利于推动互联网诊疗服务赢得医保的规模化购买,为“医保商保一体化”发展铺平了道路。同时,商业保险通过深入融合互联网医疗服务,将在数字化HMO(健康维护组织)领域开辟新蓝海。

李月敏/制图

推动互联网医疗可持续发展

《细则》源于2021年10月26日国家卫健委发布的《互联网诊疗监管细则(征求意见稿)》(以下简称《征求意见稿》)。《细则》框架与《征求意见稿》基本保持一致,主要差别在于新增了处方应由接诊医师本人开具,严禁使用人工智能等自动生成处方;处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用;医务人员的个人收入不得与药品收入相挂钩;医疗机构应当保证互联网诊疗活动全程留痕、可追溯等规定。这进一步传递出对互联网医疗施行“线上线下同质化监管”的要求。

“互联网诊疗行为与线下诊疗行为具有同等的效力。”国家心血管病中心副主任中国医学科学院阜外医院副院长赵韡表示,《细则》要求互联网上发生的诊疗、质控、监督、投诉、数据共享等行为必须依托实体医疗机构进行,保证线上线下一体化。

此前,《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》及《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》也明确提出,“原则上对线上线下医疗服务实行统一管理”。

此外,随着《细则》的实施,医疗服务将成核心竞争力。

《细则》对于“先药后方”“AI问诊”进行了严格制止。《细则》明确,医师接诊前需进行实名认证,其他人员、人工智能软件等不得冒用、替代医师本人提供诊疗服务。这些要求针对部分平台将非执业医师、AI软件作为接诊、开方工具的行为进行禁止。

《细则》还明确,“严禁在处方开具前,向患者提供药品”“严禁以商业目的进行统方”“医务人员的个人收入不得与药品收入相挂钩”,遏制互联网诊疗平台将诊疗行为“异化”为处方药营销工具的行为,短期内或将对部分医药电商平台形成冲击。

《细则》新增了“严禁使用人工智能等自动生成处方”的要求。有业内人士透露,过去行业内尤其是一些小平台不排除存在使用自动处方生成工具情况。“处方就应该是医师本人开具,AI工具可以辅助医生处方,但不能代替医生处方,这是行业最基础的规则”。

国家卫生健康委医院管理研究所舒婷表示,互联网诊疗必将随着新规范的推进而呈现出多样化、多元化的发展态势,市场规模和产业前景也会愈发蓬勃光明。

赵韡也认为,《细则》与此前的行业利好政策一脉相承,凸显了对互联网企业可持续规范发展的支持,也体现了对数字经济新业态的促进,对于进一步推动我国互联网医疗的长期可持续发展,乃至以数字化建立“以健康为中心”的HMO,具有重要意义。

业内人士还认为,随着《细则》落地,高质量的医疗服务和标准化的监管,在推动互联网医疗发展的同时,利于推动互联网诊疗服务赢得医保的规模化购买,为“医保商保一体化”发展铺平了道路;与此同时,也有利于商业保险公司进一步开展新市场。

有利于商业保险

一家保险公司相关负责人表示,《细则》的发布,使互联网医疗提供的服务更规范,这对商业保险公司非常有利。

“很多互联网医疗机构是商业保险公司的服务提供商。”这位负责人表示,许多互联网医疗企业向保险公司提供一系列线上医疗健康服务,保险公司将这些服务整合进产品提供给客户。

比如,微医是友邦保险服务提供商。友邦保险客户可优先接受微医平台的一系列医疗健康服务,包括预约挂号、在线问诊、线下全科中心等。此前,双方还深入合作联合开发了乳腺癌、儿童白血病等单病种防癌险产品。

“国内互联网医院数量已超过1600家,据《2021中国互联网医院发展报告》显示,超九成互联网医院处于建而不用或浅尝辄止的‘僵尸状态’。此次《细则》对开展互联网诊疗的服务主体提出硬性要求,抬升行业门槛,杜绝鱼目混珠。”微医相关人士表示,“散乱小”将逐步被行业出清。

“大浪淘沙之后剩余的互联网医疗机构将更好进行高效服务,还能积累大量的医疗健康与行为数据。互联网医疗机构可以利用这项优势作为保险公司的产品设计和风控管理服务方,为保险公司提供定产品设计和费率制定的参考。”一位保险公司人士表示。

互联网医疗机构通过数字健康平台,可全方位整合技术能力、医疗能力和医药资源,一方面为保险公司提供医疗健康服务支撑,针对性的大数据、医疗人工智能等技术及医保结算支持;另一方面,利用数字健康平台的大数据优势,与商保公司合作构建用户的数字健康模型,这将成为保险公司所需的精算依据,从而进行产品创新,为需求端定制保险方案。最终可为用户提供涵盖预防、就医、用药、支付、康复的全流程闭环服务。

互联网医疗机构在慢病管理方面有天然的优势,而慢病管理能实现专属保险产品的风险控制。例如,糖尿病患者通过科学管理实现并发症的风险控制,从而使得糖尿病专属保险成为可能。互联网医疗机构基于历史问诊数据与保险公司合作,共同进行单病种的定制化产品开发。对于保险公司来说,短期内可确保客户健康、降低整体赔付率,长期则能基于更精细的数据和评估提升核保能力。


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