□记者 王方琪

我国的健康险在转型发展中，尝试HMO。

HMO是健康维护组织的简称。1973年，美国国会通过HMO法案，特许健康维护组织设立关卡制医疗服务，以控制不断上升的医疗支出。如今，HMO制度取代了美国部分医疗保险。有数据显示，与传统保险公司相比，HMO按事先协商的保费支付的方式能节省15%-40%的医疗费用。在HMO领域，最具盛名的是美国的联合健康。在过去10年，联合健康股价涨了15倍。联合健康发布的2021年度财报显示，其在2021年营收达到2875.97亿美元，净利172.85亿美元。

我国经营健康险的保险公司几乎都希望将自己打造成中国版的联合健康。在运作模式上，保险公司是医疗服务的主要支付方，用户购买健康保险，生病就医费用由保险公司支付。理论上，HMO在打通医疗服务、保险公司、终端客户的基础上，打造一个既能控费、又能保证良性商业运转的闭环。

为此，我国的险企进行了许多尝试。

2020年10月，中国人寿与万达信息签署战略合作协议，宣布双方联手打造全生命周期健康管理平台“蛮牛健康”APP，着力构建健康筛查、健康计划、医疗服务、健康商城、生活检测、金融保险六层健康服务体系，形成覆盖全民、全生活周期的“保险+健康”生态圈新路径，为用户建立全程全方位的健康管理。从中国人寿的战略意图上看，其希望以“蛮牛健康”整合国寿系相关医疗健康等领域资源，最终打造中国版HMO。

去年10月，平安健康宣布启动战略2.0升级深化，并提出“HMO健康管理+家庭医生会员制+O2O医疗服务”成为公司的商业模式。其中，平安健康HMO模式的落地推行是平安健康价值重估的重要支撑。平安的方式是以家庭医生会员制为桥梁来连接支付方，并借助O2O模式连接供应方，最终与平安生态协同，从而为用户提供全生命周期的健康管理服务。

泰康的路径则是“医疗+养老+康复+社区”。一边是布局线下医养健康产业，成立了子公司泰康之家，另一边是在医疗上通过重资产的方式建设三甲医院。比如2015年9月，泰康集团持股80%和南京鼓楼医院合作，出资建立南京泰康仙林鼓楼医院。

保险公司的HMO尝试都有理论依据，但实际操作上都遇到发展瓶颈。一方面，由于我国用户医疗支出主要是围绕医保展开，这导致商业健康险保费规模较小，发展容易遇到增长瓶颈；另一方面，我国公立医院锁住了大部分医生和核心诊断技术，使得险企的HMO模式实施起来困难重重。

HMO的核心是医疗支付方与医疗服务方合作，通过健康风险管理、医疗质量管理等方式，共同参与医疗服务，从而实现医疗服务的成本、效果最佳化。我国以公立医疗机构、社保为主体的医疗服务保障体系，与美国以私人医疗机构、商业健康险为主体的医疗服务保障体系存在巨大差异。因此，我国保险公司无法直接复制美国模式。

构建HMO目的是加强对医院、医生等各方的有效管控，在对患者进行健康维护的同时，实现整个健康服务体系降本、增效。达成这一目标，对整合医疗资源、建设信息系统、提供专业化药品服务等提出了很高要求，需要在“医、药、数、保”等多方面具备长期积累。谁在“医、药、数、保”四个维度上分别具备较强的能力，才有可能率先建立中国式HMO。