服务创新背景

2021年，中华财险中标河南省城乡居民大病及大病补充保险项目，是省内唯一中标的财险公司，在河南省行业内、全国系统内均具有里程碑式的重大意义。根据中标份额，该项目3年累计保费预计21亿元，首年（2021年）保费6.85亿元已完成签单，市场份额增加到28%以上，稳居行业第二；也带动中华财险河南分公司总体市场份额突破5%，确保了行业第六的地位。目前累计结案28.68万件，日均案件819件，支付赔款3.89亿元，支付进度78.32%。

自2021年1月1日开始承办河南省城乡居民大病及大病补充保险项目以来，中华财险提出要加强该项目的服务创新，设置若干服务创新项目，逐步建立“优于传统承保模式、客户体验更加良好、体现中华保险特色”的服务体系。

根据充分的市场调研，过去的承保模式，普遍存在三个痛点。一是群众跑腿多。过去，由于部分承办主体窗口工作人员力量不足，或一次性告知不明确，导致很多群众不能一次性提供完整的报销资料，往往需要多次跑腿才能办成。然而，申请大病理赔报销的多是老年人，最怕来回折腾还办不成事。此种现状一定程度上造成了群众的不满和诟病。二是需要手续多。患者出院后，报销手续仅有一套，在报销基本医疗费用时，手续原件由医保中心窗口工作人员留存，因该环节患者不能确定是否达到大病保险报销标准，因此多数患者往往没有留存复印件，后期报销大病保险就需要到医保中心复印相关手续。但是，医保中心档案存量大、页数多，查找、复印往往需要耗费很大的人力物力，尤其是耽误群众的时间，群众体验不佳。三是特殊情形多。许多患者往往需要多次住院或到外地转院治疗。在连续住院或转院过程中，由于路途遥远又连续住院，许多客户无法及时提供报销资料，导致错过报销期限或无法实现大病保险直补。此类客户一般都符合大病保险报销条件，且多为家庭经济困难群体，急需特殊情况特殊对待，否则易造成因病致贫、因病返贫的情况发生。

主要特色

为确保服务质量，中华财险河南分公司成立了社会医疗保险事业部，与意外健康保险部合署办公，组建160人的大病保险服务团队，把党建工作同推动创新、解决问题、提升服务结合起来，成立“优化服务”项目组，制定“三多三少”工作法，创新三种服务模式，采取多项措施提升大病保险服务品质。

1.通过前端多思考，群众少跑腿，建立“一次性告知”服务模式。为帮助广大群众顺利办理大病保险理赔事宜，中华财险河南分公司专门制作一次性告知书，列明门诊费用、住院费用等报销材料，全力为群众少跑腿提供便利。

2.通过中端多简化，群众少操心，建立“大病保险理赔阶段的报销手续以基本医疗报销结算单为准”的创新服务模式。中华财险河南分公司积极与医保部门沟通，明确大病保险理赔阶段的报销手续以基本医疗报销结算单为准，群众不再重复提供手续。

3.通过后端多沟通，群众少作难，建立“特殊客户群体绿色通道”服务模式，防止因病致贫、因病返贫。针对许多患者到外地转院治疗，路途遥远又连续住院，无法及时提供报销资料的情况，中华财险河南分公司在符合医保有关政策和监管规定的前提下，采取灵活服务措施，为此类客户开通绿色理赔通道，并明确提出在5天内完成赔款支付的要求，有效防止了此类客户因病致贫、因病返贫。

典型案例

1.绿色通道解民忧

2021年5月28日，中华财险濮阳合署办公大病服务工作人员收到由当地医保中心对接的大病患者马某的报销资料。经了解，患者马某2021年多次住院且花费金额已累计84.4万余元。该患者在2021年2月参保，按照规定其2月及以前产生的医疗费用不在报销范围内需扣除，其余的74.18万元可以报销。由于其本次住院未按规定办理转诊手续，基本医保报销已经封顶，此次住院未实现大病保险直补。

中华财险大病服务人员在与患者家属沟通后，了解到该患者目前在外地看病，路途远又连续住院，导致此次报销的一些资料无法立即送达，患者家庭已无力承担巨大的医疗费用。中华财险濮阳机构大病服务人员在了解情况后，及时与支公司、分公司进行沟通，决定为该患者开通绿色理赔通道，加快赔付进程，缓解该患者家庭的燃眉之急。该案件于6月1日进入中华财险大病业务系统后随即完成审核，进入报销支付环节。参保人在递交资料后5个工作日内收到大病报销款14.25万元，目前大病已累计支付27万余元。

2.一站服务获好评

大病保险医保“一站式”服务窗口是联系群众、服务群众的桥梁和纽带，是大病保险服务形象的“镜子”，中华财险濮阳市大病保险窗口工作人员，在日常工作中兢兢业业，切实解决群众的难题。

2021年9月，在日常窗口服务中，参保人员当场写了感谢信对中华财险表达谢意。群众窗口服务工作任重而道远，中华财险大病服务团队还需不断地创新服务机制，拓展服务范围，提高服务效率，提升服务水平，进一步做好大病窗口服务工作。

3.窗口延伸办实事

中华财险大病服务团队一直用心为群众办好事、办实事，做好每一项大病保险服务工作。坚持积极、耐心、细致地向每一位来访者宣传解释医保政策，认真为办事群众答疑解惑，努力使大病服务窗口既成为大病保险业务办理之所，又成为医保大病政策宣传的主阵地。

中华财险承办区域内濮阳县患者焦某，患有肾终末期疾病需要长期在医院进行透析治疗。由于患者基本医疗报销由医院直补但大病保险报销是部分直补，因此需要患者到大病保险服务窗口办理报销。中华财险大病服务人员在核对焦某的报销资料时发现，患者透析次数多，产生的报销票据资料多且杂，为此，中华财险大病工作人员陪患者一同前往医院，帮助患者整理报销资料。

中华财险大病窗口服务人员用真心对群众负责，用诚心与群众交流，用热心为群众服务，切实做到让政府满意、让百姓放心。

创新服务显成效

根据省医保中心安排，共划分濮阳市、三门峡市、漯河市、济源示范区、新蔡县5个承办区域。根据医保中心提供数据，参保人数共计955.56万人，其中大病保险8789452人，大病补充保险766175人。服务网点覆盖了全部承办县（区）域，有效为参保居民提供了“一站式”结算服务。服务优化创新项目主要成效如下：

服务水平大幅提升。全省参与大病保险经办服务人员共计160名，其中内勤编制人员29名，劳务外包人员131名。具有医学专业背景人员42名。在经办区域设立大病保险合署办公网点共计29个，覆盖了全部承办县（区）域，有效为参保居民提供了“一站式”结算服务。结合分公司“三多三少”服务要求及三种服务模式推广成效，累计印制一次性告知书15万份，发放9.5万份，服务客户9.47万人次，通过推广“基本医疗报销结算单”服务模式，解决客户报销手续不全问题2008件，运用绿色通道服务客户3040人次。

客户、政府有关部门广泛赞誉。公司的优质服务得到了客户及政府有关部门的称赞。2021年，共获得各类荣誉79次。其中，濮阳市、漯河市、三门峡市、济源市和新蔡县的市级政府和县区政府有关部门（主要是医保部门）的表扬信（喜报）26件，非政府机构（医院、卫生院等）表扬信22件，参保人感谢信（表扬信、锦旗）38件，提升了中华财险的品牌形象与市场口碑。