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重疾险中急性心肌梗死定义演变

来源:中国银行保险报时间:2022-01-13 09:42

编者按:

平安人寿2021年理赔年报指出,重大疾病赔付前三的风险因素分别为恶性肿瘤、急性心肌梗死和脑中风后遗症。这三大重疾理赔占比累计超重疾赔付金额的82%,理赔人群主要集中在41-60岁阶段。中国人寿的理赔年报中,急性心肌梗死也占第二位,同时该公司理赔年报显示,男性重疾的第一位就是急性心肌梗死。这一现象引起了保险公司的关注。因此,本版特约相关专家对重疾新规中的急性心肌梗死进行了专业介绍。

王梓/制图

□吴旭东 田艳阳 殷鑫 周肖

2021年,重疾险进入了一个新的发展阶段。重疾新规下,急性心肌梗死越来越被险企关注。

新旧之变

2020年11月5日,中国保险行业协会发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》(以下简称“2020版重疾定义”)。2020版重疾定义变化最大的是“急性心肌梗死”,分为重度疾病“较重急性心肌梗死”和轻度疾病“较轻急性心肌梗死”。“较重急性心肌梗死”的重疾定义是按照“1+1+1”的模式进行定义的,前面两个“1”是指病情需达到急性心肌梗死的诊断标准,第3个“1”规定病情需达到一定的严重程度;“较轻急性心肌梗死”按照“1+1”的模式,对未达到重度标准的一般急性心肌梗死确定为轻症标准。急性心肌梗死为重大疾病保险产品的必保疾病,2020版重疾定义修订是否合理和公正呢?

急性心肌梗死是冠心病临床的一种类型,多发生在冠状动脉闭塞造成急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死,临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛,血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化,可发生心律失常、休克或心力衰竭。

保险公司在使用2007版重疾定义急性心肌梗死理赔时,定义基于临床症状、心电图和心肌酶学变化三个方面,界定模糊,心电图和心肌酶没有明确数值表述,经常出现理赔诉讼。在临床治疗中更具灵敏性和特异性的心肌肌钙蛋白(cTn)以及更精确的影像技术应用后,可以发现更小面积的心肌梗死,为心肌梗死的准确诊断提供了可能。

2020版“较重急性心肌梗死”重疾定义规定,cTn升高,至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的15倍(含)以上; 肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的2倍(含)以上,cTn和CK-MB是心肌损伤标志物,也是急性心肌梗死临床应用诊断重要依据,通过肌损伤标志物对疾病严重程度的限定。心肌损伤标志物应用可追溯到半个多世纪前。

演变之路

1954年,天冬氨酸氨基转移酶(AST、旧称谷草转氨酶)作为诊断急性心肌梗死的第一个心脏标志物用于临床,随后乳酸脱氢酶(LDH)和肌酸激酶在急性心肌梗死患者中的增高引起重视。十余年后,CK-MB在急性心肌梗死患者的异常变化受到广泛关注,一度被视为急性心肌梗死临床诊断的“金标准”,与AST、LDH一并被称为“心肌酶谱”。然而临床实践却未尽如人意,以CK-MB为主的“心肌酶谱”的敏感性和特异性无法满足临床实际需求。

20世纪80年代末,cTn逐渐进入人们的视野。伴随着临床应用研究的不断深入以及检测方法(试剂)的不断改进,cTn检测对急性心肌梗死患者的敏感性和特异性日益提升,逐步取代CK-MB等“心肌酶谱”,成为临床诊断AMI的主要心脏标志物。cTn是肌钙蛋白复合体中与心肌收缩功能有关的一组蛋白,由肌钙蛋白T、肌钙蛋白I和肌钙蛋白C三种亚单位组成,它们均由不同基因所编码。目前临床可进行cTnT、cTnI两个项目的检测,当心肌细胞损伤时,cTnT便释放到血清中。因此,cTnT浓度变化对诊断心肌缺血损伤的严重程度有重要价值。cTnI以复合物和游离的形式存在于心肌细胞胞质中,当心肌损伤时,cTnI即可释放入血液中,血清cTnI浓度变化可以反映心肌细胞损伤的程度。肌酸激酶(CK)是由B和M两个亚单位组成的二聚体,两个亚单位可组合成三种CK同工酶,即CK-BB(CK1)、CK-MB(CK2)、CK-MM(CK3),分布于心肌中主要为CK-MB,CK-MB蛋白浓度可以提高对心肌损伤诊断的灵敏度和特异性。定义中心肌损伤标志物具体数值的应用,是同临床医学紧密结合,让保险理赔界定清晰减少理赔纠纷和诉讼。

修订合理

总之,“急性心肌梗死”的定义修订公平合理。较重急性心肌梗死的责任认定同时兼顾到国际和国内诊断标准,也兼顾客户和保险公司双方利益,在理赔时查看被保险人的cTn或CK-MB检查结果是否符合重疾定义规定。如果cTn或CK-MB检查结果符合重疾定义,则属于保险责任;如果不符合,则需要继续查看是否符合后面4条标准,仍有机会获得重疾保险金的理赔。即便是被保险人就诊的医院因医疗技术落后无法检测cTn,临床医生依据“3选2”诊断模式确诊急性心肌梗死,被保险人也可以获得保险赔付。从保险公司来看,通过六项严重程度的规定,能避免因采用敏感性高的诊断标准导致重疾赔付率的大幅上涨。

(作者单位:中邮保险)


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