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【医保基金专题】“救命钱”不是“唐僧肉”

来源:中国银行保险报时间:2021-12-09 08:26

编者按:

国家医保局12月8日公布,2018年至2021年10月累计追回医保基金约506亿元。医保基金被称为老百姓的“救命钱”,但骗取医保基金的案件时有发生。为此,国家相关部门加大了医保基金的监管力度。国家医保局在2019年5月启动了为期两年的基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点(“两试点一示范”),目前已进行了阶段性总结。在试点进程中,80%的试点城市引入了商业保险公司参与。

□记者 王方琪

近年来,商业保险公司作为第三方力量积极参与了医保基金监管工作,并且取得了一定成绩。在2019年5月,国家医保局启动了基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点(以下简称“两试点一示范”),期限为两年。至今,“两试点一示范”已经进行阶段性总结,后续还将扩大试点。2020年7月国家医保局发布的报告显示,在20余个国家信用体系试点城市中,80%引入了商业保险公司参与基金监管。

“救命钱”不是“唐僧肉”

医保基金覆盖面达13.61亿人,基金规模3.1万亿元,为缓解“看病难、看病贵”发挥了重要作用,被称作老百姓的“救命钱”。但由于其使用主体多、链条长,涉及定点医疗机构、定点药店、参保人员、医保经办人员等众多环节,骗取医保基金案件时有发生。

现实中,一些医疗机构和个人通过虚构病情、伪造病历、虚报耗材等方式骗取医保基金,或是伪造、变造报销票据凭证骗取医保基金。

根据公开资料,四川省达州市宣汉县民泰医院自2018年5月被纳入到医保定点医疗机构后,以院长王某才为首开始有组织地诈骗医保基金。为骗取医保基金非法牟利,医院内部全流程造假,市场部以硬性指标拉病人找资源,医院职工每介绍一个病人提成300元。医生办虚开、多开药品和诊疗检查项目、造假病历、多开住院天数空挂床位;检验科修改病人检查系数指标,从而达到骗取病人办理住院的目的;护理部编造护理记录、虚假执行医嘱、虚假计费、销毁多开药品、耗材;院办按照申报要求负责医保病历整理,申报国家医保资金,诈骗所得医保基金除用于支付医院日常运行成本外,全部用于股东分红、市场部提成。

然而,“救命钱”不是“唐僧肉”。“国家医保局成立以来,一直把打击欺诈骗保作为首要任务来抓。”国家医保局基金监管司副司长、二级巡视员段政明表示,如今已初步构建起打击医保欺诈骗保的高压态势,医保欺诈骗保案件普发、频发的局面得到初步遏制,医保基金监管工作取得一定成效。2018年至2020年10月共检查定点医药机构234万家次,查处100万家次,追回医保基金506亿元。

两试点一示范

“医保基金监管从2000年实施基本医保制度就已经开始了,但当时以手工方式为主,监管手段落后。随着医保覆盖人群不断增加和基金规模不断扩大,加之过度医疗服务行为普遍存在,欺诈骗保案件屡禁不止,传统的监管方式远远不能适应新形势下基金监管的现实需求,因此国家医保局开展了‘两试点一示范’工作。”上海市医保协会副秘书长、国家医保保障局信用体系建设专家技术指导组成员龚忆莼表示。

开展“两试点一示范”之初,国家医保局表示要“形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准。”“试点地区探索创新的信用管理经验、模式和标准,具有较高的借鉴和指导价值。”龚忆莼说。在谈到试点成果时,龚忆莼表示,引入了包括商业保险公司在内的第三方参与基金管理,既解决了人力不足的困难,又解决了专业力量薄弱的困难。

“泰康一直积极为国家医保局指标体系方案献策献力。”泰康养老相关负责人表示。泰康养老服务的陕西省汉中市、安徽省安庆市、江西省赣州市、宁夏回族自治区石嘴山市、河南省开封市5个国家医保基金监管信用体系建设试点地区,以及江西省南昌市国家医保智能监控示范点,全部获评优秀。

基金监管风控体系建设全覆盖、全流程、全方位,采取“智能+专家”“本地+异地”“线上+线下”的方式。一是“智能+专家”。通过智能审核系统筛查可疑案件,再由医疗专家进行分析,与医疗机构进行沟通确认。二是“本地+异地”。对于本地案件进行费用合理合规性审核,对于异地就医的案件利用泰康千人调查队伍、千人经办团队及垂直管理优势,做好异地就医真实性调查。三是“线上+线下”。线上可共享北京、武汉双中心及泰康投资的仙林鼓楼、康复医院上千名专家医师团队。线下通过住院监督及派驻医学人员巡查。

医保信用体系管理平台方面,泰康利用在循证医学知识库、智能审核系统、医保大数据分析等方面核心能力,凭借既往政府医保类业务合作经验,依托自建医院的医疗专家团队、产品精算团队、大数据分析团队及IT系统团队,共同打造医保信用体系管理平台。

险企参与

安徽省安庆市根据信用体系建设管理需求,在泰康支持下,开发了安庆市医保基金监管信用体系管理平台。该平台纳入了“信用安庆”管理平台,通过“信用医保”专栏与“信用安庆”互联互通,实现纵到底、横到边,市县一体化、多部门互联的立体化应用平台。2020年5月,段政明在参加安庆医保基金监管信用体系平台上线启动仪式上提出,安庆市迈出的一小步标志着全国医保基金监管工作迈出了一大步。

“作为中标第三方合作公司,泰康发挥信息技术优势,开发新媒体手机移动终端,畅通医保社会监督员沟通交流渠道。”泰康养老介绍说,这个平台有助于发挥社会监督员的作用,让社会监督员收集的信息、意见和建议能够及时、准确地汇总到信用监管平台,为社会监督赋能、为信用监管助力。安庆的试点工作还将长护保险定点机构纳入信用评价,通过试点叠加效应促进工作创新。

据介绍,安庆采取了多部门联合加强医保基金监管,对督查中发现的违规线索,及时移交当地相关部门查处,信用事件纳入基金监信用体系评价,实现医保基金监管的监督再监督。泰康参加了医疗机构44家次的暗访,其中公立医疗机构 17 家,民营医疗机构 27家,移交问题线索9条,已查实处理7家,追回基金16.27万元,中止结算2家,有力地推动了基金监信用体系建设工作。

江西南昌是泰康养老服务的智能监控示范点。一方面要提升智能监控功能。针对欺诈骗保行为新特点,完善医药标准目录等基础信息标准库、临床指南等临床诊疗知识库,进一步完善不同规则库,比如诊疗规范类、医保政策类、就诊真实性类等,提高智能监控的覆盖面和精准度。另一方面要丰富智能监测维度。运用智能监控系统,加强对临床行为的过程监控,丰富大数据分析比较维度,提升监控效果。推广视频监控、人脸识别等新技术应用,开展药品进销存适时管理,完善医保基金风控体系。


【案例1】开封模式

□冯鹏程

河南省开封市推进建立“三位一体”医保基金综合监管模式,努力形成以信用管理为基础,智能监控、监督检查为依托的全方位基金监管格局。

在智能监控方面,建设智能审核系统和场景监控系统,运用互联网+视频监控、人脸识别、智能视觉等高新技术,针对购药、诊疗、住院等场景,实现诊疗数据和服务影像的实时对比,同步在线监控,更好收集和锁定违法违规证据。在2020年度信用评价中,智能监控为信用评价提供扣款数据3372条,监督检查为信用评价提供违规数据458条。对于信用评级较低的医疗机构,将分批次优先部署智能审核和场景监控系统,并进行全面检查,同时加大现场监督检查频次。对于信用评级较高的医疗机构,智能监控和场景监控系统采取抽查形式,适当减少现场监督检查频次。

在监督检查方面,增设局属二级单位“开封市医疗保障稽核中心”,为财政全供事业单位,编制7人,缓解了市级层面医保基金监管专业力量严重不足的问题。并选择具有良好职业道德和较高业务水平的300余名医保医疗专家,组建医保基金监管工作专家库。建立医保社会监督员制度,充分发挥群防群治经验,全市聘用包含人大代表、政协委员等在内的医保社会监督员70名。引入中国人寿、泰康养老等第三方专业力量,参与医保基金监管,形成工作合力。

在医保信用体系建设中,开封市引入人民群众对医药服务的满意度评价,并设置40%的较大权重,将人民群众的获得感作为医药机构评价的重要考核指标,倒逼医药机构规范诊疗行为,提高服务质量。

问卷采集方面,线上微信、短信、二维码等多重手段相结合,线下购买第三方服务,成立专门的问卷调查小组,实现线上线下多渠道全场景满意度评价。为保证调查结果客观真实,将人员分为实名制参保人、医保医师、专业小组、社会监督员、非实名制参保人等五类进行评价,通过严格把控问卷填报次数、设置问卷填报校验以及建立调查对象画像等手段,实时监测问卷回收,避免恶意刷票。

开封市对定点医疗机构进行满意度问卷调查。其中,来自参保人评价的有17469份(参保人线上渠道问卷9807份,线下渠道问卷7662份),来自医务人员评价11754份,来自社会监督员和领域专家1389份,定点医疗机构问卷平均得分81.37分,其中最高分99分,最低分61.7分。通过开展满意度调查工作,有效督促了医疗机构和零售药店为参保人提高医疗医保服务质量。

信用评价指标实行分级分类管理和同级同类对比。根据不同指标对医保信用的作用特点,制定打分方法、标准,形成操作手册和实施细则。为了确保评价结果公平公正,指标评分标准严格按照同级别同类别进行评分。其中机构类别分为:综合医院、专科医院、中医医院、乡镇卫生院及社区卫生服务中心(站);医疗机构级别分为:三级、二级、一级及未评级。


【案例2】汉中模式

□韩中

按照“信用监管机制为核心,信用平台为基础,部门联动为保障,结果运用为重点”的建设思路,融合智能监控和基金监管创新方式,汉中市打造了“三位一体”的医保基金综合监管机制。该市试点工作还被陕西省评为“诚信陕西”典型案例通报表彰。历时两年,该市打造了汉中医保信用模式。

汉中市通过遴选,引进了第三方泰康养老保险股份有限公司陕西分公司,依托其商业保险公司的专业力量与服务优势,共同研发了医保信用管理平台。为确保试点工作扎实推进、稳步有序,落实财政专项资金100万元。

在指标构建方面,汉中市主要基于医保政策、法律法规,以及参考国家医保局推荐的医疗机构A类指标,遵循汉中市医保数据质量,采纳行业专家建议,征求信用主体意见,形成了具有汉中特色的信用评价指标体系。针对定点零售药店采用了5大类,15项,33细目;定点医疗机构采用了6大类,18项,46细目;医保医师采用积分管理办法,筛选了30条违规细则。

配套指标体系、制度体系的建设,同步开发了汉中市医保基金监管信用体系管理平台。通过动态管理机制,实现医保信用主体的信息化管理,同时针对省级布设的智能监控、社会信用平台预留接口。随着全省医保信息化建设的进展,信用监管效果将进一步凸显。此外,为确保信用数据安全,在系统搭建时,从数据传输、存储备份以及数据访问三个环节均采取了安全保障措施。

汉中市医保基金监管信用体系管理平台涵盖了定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、参保人员等在内的信用主体。针对不同的信用主体,分别设有基础信息、信用事件、信用指标等管理内容,可实现主体信用档案的电子化管理。根据机构指标数据,自动生成信用评价报告,显示线上指标波动趋势,实现对机构的信用风险预警。

为更全面、更客观地反映医保监管对象的信用情况,增加了参保群众的满意度调研模块;通过多渠道采集信用数据,将公共社会信用数据、医保结算数据、信用承诺、信用事件、年度考核、协议管理、日常检查与稽核检查等结果相结合,运用到信用评价当中去。同时,融合监管创新方式产生的监督检查结果以及智能监控系统产生的违规线索,为我市医保信用体系建设提供了强有力的保障,增强医保基金监管的威慑力。

试点工作按照先易后难、分步骤、分阶段的原则稳步推进,前期选择西乡县作为初步试点。


李月敏/制图